Nossas meningites são bem assistidas

O Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS) era referência no estado do Rio de Janeiro (RJ) para atendimento inclusive de emergência para doenças infectocontagiosas e contava com um laboratório de referência para análise de líquor. Historicamente o papel do IEISS no atendimento às meningites no Rio de Janeiro é reconhecido; em 1997 cerca de dois terços dos casos de meningites de todas as etiologias notificados diariamente à Coordenação de Programas de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde do município do Rio de Janeiro eram diagnosticados e tratados no IEISS.¹ A partir de 20/08/2012 ocorreu a vinda do IEISS para a área física do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), através de um processo que não está solucionado até hoje. Não houve uma integração efetiva entre as duas instituições, que são inclusive de naturezas jurídicas distintas, uma estadual e a outra federal.²

Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, o processo de notificação e investigação está unificado e é de responsabilidade do Serviço de Epidemiologia do HFSE, que faz parte da Rede de Vigilância Epidemiológica Hospitalar de Interesse Nacional. No HFSE, o setor de assistência relacionado ao IEISS é também conhecido como DIP2, distinguindo assim do Serviço de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP) próprio da estrutura federal anterior à vinda do IEISS.

No caso das meningites, o impacto da vinda do IEISS foi expressivo para o HFSE: o número de notificações de meningites aumentou 5 vezes de 2011 para 2012; o percentual de bacterianas agudas aumentou de 18,4% em 2011 para 40,7% em 2012; desde 2013 as meningites respondem por cerca de um quarto do total de notificações do HFSE.³ Em 2015, um quarto (25,2%) dos 610 casos confirmados de meningite da base do SINAN do município do Rio de Janeiro estavam registrados como unidade notificadora HFSE, sendo que a maioria era oriunda de atendimentos da estrutura IEISS/HFSE.²

No período de 2010 a junho/2016, 100% dos casos de febre amarela; 86,3% das meningites; 85,0% dos tétanos; 62,6% das leptospiroses; e 11,0% dos casos de dengue, chikungunya e Zika notificados pelo Serviço de Epidemiologia do HFSE foram oriundos do atendimento do IEISS/DIP2. Ressalta-se que no caso das arboviroses dengue, chikungunya e Zika, embora a participação relativa seja menor do que a dos demais setores do HFSE, nos anos de 2015 e 2016, por ocasião da epidemia de Zika, o IEISS/DIP2 teve importante papel no atendimento das formas neurológicas graves com indicação de terapia intensiva.

Com relação à febre amarela, em torno de um quarto dos casos do estado do Rio de Janeiro foi internado no IEISS/HFSE. Segundo o Ministério da Saúde, no período de monitoramento de julho/2017 até a semana epidemiológica 19/2018 (atualização em maio/2018), foram confirmados no estado, 223 casos de febre amarela, dos quais 52 internados no IEISS/HFSE. Esta estrutura foi referência para encaminhamento de casos graves, e contou com a parceria da Nefrologia do HFSE para o manejo dos mesmos.

É necessário refletir sobre o papel do IEISS/HFSE no atual contexto epidemiológico do nosso estado e diante da possibilidade de (re)emergência de outros agravos.

1. Noronha CP et al. Epidemiologia da doença meningocócica na cidade do Rio de Janeiro: modificações após vacinação contra os sorogrupos B e C. Cad Saude Publica 1997; 13(2):295-303.

2. Escosteguy CC, Pereira AGL, Medronho RA. Três décadas de epidemiologia hospitalar e o desafio da integração da Vigilância em Saúde: reflexões a partir de um caso. Ciênc saúde coletiva 2017; 22(10): 3365-79.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Informe nº 26 - Monitoramento do Período Sazonal da Febre Amarela Brasil – 2017/2018 [acesso 16/07/2018]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/maio/18/Informe-FA-26.pdf.

Introdução: o termo Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) foi utilizado inicialmente durante a epidemia de coronavírus, ocorrida no final de 2002, no sul da China. No ano seguinte, diversos países também notificaram a ocorrência da doença e, no Brasil, a SRAG foi incluída na lista nacional de agravos de notificação compulsória (Portaria MS/GM nº. 2325 de 08/12/2003). Em 2009, durante a pandemia de influenza A H1N1, foram notificados no Brasil 88.464 casos de SRAG, sendo 50.482 (57,1%) confirmados como influenza A H1N1 (subtipo pandêmico). A partir desse momento, tornou-se necessário manter o monitoramento e as ações preventivas, tendo em vista a circulação conjunta com os outros vírus sazonais. Atualmente, são de notificação compulsória em todo território nacional a influenza humana produzida por novo subtipo viral e a SRAG associada ao coronavírus. No Estado do Rio de Janeiro, a SRAG deve ser notificada, ainda que não relacionada ao coronavírus. Todo quadro de síndrome gripal que evolua com sinais de gravidade (dispneia, desconforto respiratório, saturação de O₂ < 95%, etc.) deve ser notificado e tem indicação de início de antivirais, assim como coleta de material para identificação viral.

Objetivos: descrever o perfil clínico epidemiológico dos casos notificados de SRAG no Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), no período de 2015 a 2017.

Metodologia: estudo descritivo a partir da base de dados do SINAN Net local (HFSE), tendo sido selecionados todos os casos de SRAG notificados pelo Serviço de Epidemiologia no período de 2015 a 2017. Os dados foram complementados com informações obtidas a partir de revisão das fichas de investigação arquivadas localmente. Análise realizada com SPSS 18.0.

Resultados: foram notificados 154 casos de SRAG no período estudado, sendo 25 casos (16,2%) em 2015, 72 (46,8%) em 2016, 57 (37,0%) em 2017. Dentre os casos notificados, uma paciente era gestante (3° trimestre). Em relação ao sexo, 66 (42,9%) eram do sexo feminino e 88 (57,1%) masculino. A faixa etária mais frequente foi a de crianças de 0 a 5 meses; 56,5% dos casos eram menores que 1 ano de idade (Gráfico 1). Em relação à raça/cor, 75 (48,7%) eram não-brancos e 41 (26,6%) brancos. Não havia informação disponível para 38 pacientes. Dentre os casos notificados, 72 (46,8%) eram residentes no município do Rio de Janeiro e 51 (33,1%) na Baixada Fluminense.

Em relação à vacinação para influenza, 100 (64,9%) não eram imunizados, 29 (18,8%) receberam a vacina e para 25 (16,2%) a informação era ignorada. É importante ressaltar que alguns pacientes notificados não tinham indicação de vacinação, considerando a faixa etária no momento da notificação.

Os sinais e sintomas mais frequentes foram desconforto respiratório (142 casos; 92,2%), dispneia (132 casos; 85,7%) e tosse (122 casos; 79,2%). Em relação às comorbidades, 26 (16,9%) apresentavam alguma doença cardiovascular, 24 (15,6%) pneumopatia e 12 (7,8%) doença neurológica. (Tabela 1)

Gráfico 1. Distribuição dos casos de SRAG notificados no HFSE segundo a faixa etária, 2015 a 2017 (n=154).

Fonte: SINAN Net local/Serviço de Epidemiologia-HFSE.

Dentre os casos notificados no período, 152 (98,7%) foram internados no HFSE e 2 (1,3%) foram atendidos na emergência (sem informação de internação). Considerando os casos internados, 101 (66,4%) precisaram de terapia intensiva; 64 (42,1%) necessitaram de suporte ventilatório invasivo, 59 (38,8%) suporte não invasivo e 29 (19,1%) não necessitaram de suporte ventilatório. O tempo de permanência dos pacientes internados (e que já tiveram alta hospitalar no momento do estudo, n=150 casos) variou de 1 a 187 dias, com média de 27,9 (±32,9 DP) e mediana 15,5 dias. Alguns pacientes estão em internação prolongada, podendo iniciar os sintomas de SRAG durante a permanência no hospital. O tempo médio de permanência dos pacientes que fizeram uso de suporte ventilatório invasivo foi de 37,5 (±35,4 DP) e mediana de 24 dias (Gráfico 2). A média deste grupo foi significativamente maior do que nos grupos em que o uso de suporte ventilatório foi não invasivo ou que não necessitaram de suporte (p<0,001).

Em relação à radiografia de tórax, dos 154 casos notificados, o infiltrado intersticial foi o padrão mais frequente (74; 48,1%) e 20 (13,0%) casos não apresentaram alteração radiográfica. Outras alterações encontradas foram consolidação (15; 9,7%) e o padrão misto (7; 4,5%). Ainda que a realização do exame seja importante para diagnóstico/acompanhamento dos casos, 9 (5,8%) pacientes não realizaram o exame ou não havia informação sobre a sua realização no prontuário.

O uso oportuno de antivirais pode reduzir a duração dos sintomas e a probabilidade de evolução para casos mais graves. No período estudado, apenas 115 (74,7%) pacientes utilizaram o fosfato de oseltamivir.

Tabela 1. Sinais e sintomas, comorbidades associadas e diagnóstico etiológico dos casos notificados de SRAG no HFSE, 2015 a 2017.

Sinais e sintomas	n		%
Desconforto respiratório	142		92,2
Dispneia	132		85,7
Tosse	122		79,2
Febre	114		74,0
Saturação de O2 < 95%	97		63,0
Mialgia	10		6,5
Outros sintomas	119		77,3

Comorbidades	n		%
Doença cardiovascular	26		16,9
Pneumopatia	24		15,6
Doença neurológica	12		7,8
Imunodeficiência	11		7,1
Diabetes mellitus	7		4,5
Outras	83		53,9

Etiologia	n		%
Vírus sincicial respiratório	34		22,1
Influenza A (H1N1)	13		8,4
Influenza A/H3 sazonal	3		1,9
Adenovirus	2		1,3
Influenza B	1		0,6
Parainfluenza 1	1		0,6
Parainfluenza 2	1		0,6
Outro vírus ou agente etiológico		2		1,3
Ignorado		97		63

Fonte: SINAN Net local/Serviço de Epidemiologia-HFSE.

Ainda que haja recomendação de coleta de amostra (swab naso e orofaríngeo) para todos os casos de SRAG, no período estudado apenas 111 (72,1%) amostras foram coletadas e encaminhadas para identificação viral. Neste grupo com realização de exame, 54 (48,6%) apresentaram resultados de PCR e/ou IFI negativos, sem identificação do agente etiológico. Nos três anos estudados, 2016 foi o que apresentou maior proporção de etiologia ignorada a despeito da realização dos exames específicos (62,0%). Diversos fatores podem estar relacionados a estes achados, como coleta inoportuna, problemas no processamento/transporte da amostra, características dos testes, dentre outros.

No que tange à etiologia, as mais frequentes foram Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A (H1N1) com 34(30,6%) e 13(11,7%) casos respectivamente.

Gráfico 2. Tempo de permanência de casos de SRAG notificados no HFSE segundo o uso de suporte ventilatório, 2015 a 2017 (n=150).

Fonte: SINAN Net local/Serviço de Epidemiologia-HFSE.

O gráfico 3 mostra que nos casos de SRAG identificados no HFSE no período de 2015 a 2017, 134 (87%) evoluíram com cura (1caso evoluiu com cura mas permaneceu internado pela doença de base), 12 (7,8%) evoluíram com óbito, 7 (4,5%) foram transferidos para outras unidades de saúde e 1 (0,6%) caso não foi internado no HFSE (sem informação de evolução).

Gráfico 3. Evolução dos casos de SRAG notificados no HFSE, 2015 a 2017 (n= 154).

*Inclui 1 caso que evoluiu com cura do quadro de SRAG mas permaneceu internado pela doença de base.

Fonte: SINAN Net local/Serviço de Epidemiologia-HFSE.

Conclusões: dentre os resultados apresentados neste estudo, destacam-se, entre os casos de SRAG notificados no HFSE (2015 a 2017): predomínio de crianças na faixa etária de 0 a 5 meses e sexo masculino; tempo de permanência significativamente maior no grupo com uso de suporte ventilatório invasivo; não houve coleta de material para identificação viral em 27,9% dos casos; 25,3% não usaram antiviral; quando identificadas, as etiologias mais frequentes foram Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A (H1N1); 87% evoluiu com cura. É muito importante que todos os casos de SRAG sejam identificados precocemente, com garantia de coleta oportuna de material para definição do agente etiológico, tratados adequadamente e notificados imediatamente à Vigilância Epidemiológica.

Vigilância Epidemiológica

Distribuição dos casos suspeitos de agravos de notificação compulsória notificados pelo Serviço de Epidemiologia/HFSE - janeiro a junho de 2018

Agravo	Feminino			Masculino			Total¹
Agravo	Criança	Adolesc.	Adulto	Criança	Adolesc.	Adulto	Total¹
Meningites	42	18	63	50	21	83	277
AIDS/Infecção assintomática pelo HIV	5	23	138	2	0	51	219
Hepatites virais²	0	2	94	2	1	85	184
Gestante soropositiva ao HIV	0	22	144	0	0	0	166
Criança exposta ao HIV	53	0	0	72	0	0	125
Sífilis adquirida (exceto em gestante)	0	8	10	0	2	66	86
Tuberculose	2	4	19	1	2	29	57
Febre amarela	0	1	7	0	2	45	55
Acidentes de trabalho³	0	0	42	0	0	12	54
Síndrome respiratória aguda grave	11	0	2	19	0	0	32
Dengue/Febre de chikungunya	3	1	15	2	2	5	28
Sífilis em gestante	0	4	24	0	0	0	28
Sífilis congênita	11	0	0	10	0	0	21
Evento adverso pós-vacinal	0	1	2	1	1	9	14
Violência interpessoal/autoprovocada	3	1	3	3	0	2	12
Doença neuroinvasiva por arbovírus	0	0	3	1	1	5	10
Doença falciforme	0	1	6	0	1	0	8
Leptospirose	0	0	2	0	2	4	8
Leishmaniose visceral⁴	1	0	0	1	0	1	3
Exantema em gestante	0	1	1	0	0	0	2
Febre do Nilo Ocidental	0	0	0	0	1	1	2
Intoxicação exógena	0	0	0	1	0	1	2
Malária	0	0	1	0	0	1	2
Paralisia flácida aguda/poliomielite	1	0	0	0	1	0	2
Toxoplasmose congênita	0	0	0	2	0	0	2
Toxoplasmose gestacional	0	1	1	0	0	0	2
Varicela	0	0	0	1	1	0	2
Doença de Chagas	0	0	0	0	0	1	1
Esporotricose	0	0	0	0	0	1	1
Febre maculosa	0	0	0	0	0	1	1
Hanseníase	0	0	0	0	0	1	1
Parotidite epidêmica	0	0	1	0	0	0	1
Tétano acidental	0	0	0	0	0	1	1
Total	132	88	578	168	38	405	1409

Criança: £ 12 anos; adolescente: 13 a 19 anos; adulto: ³ 20 anos. ¹Exclui 23 casos com sexo/idade ignorado: 8 sífilis adquiridas; 6 meningites; 5 hepatites; 2 sífilis congênitas; e 2 crianças expostas. ²Inclui cicatriz sorológica. ³Inclui 45 acidentes com exposição a material biológico.^{. 4}Posteriormente descartado. Fonte: SINAN e NC - Serviço de Epidemiologia/HFSE. Dados sujeitos a revisão.

Expediente

Direção Geral do Hospital Federal dos Servidores do Estado – Wladimir Cortezzi

Coordenação Assistencial – Antônio José de Souza Cypriano Neves

Chefia do Serviço de Epidemiologia - Claudia Caminha Escosteguy

Elaboração - Serviço de Epidemiologia/HFSE

Hospital Federal dos Servidores do Estado - http://www.hse.rj.saude.gov.br

Tel: (21) 2291-3131ramal 3235. E-mail: epidemiologia@hse.rj.saude.gov.br

EDITORIAL