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AS NOVAS RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION PARA A PROFILAXIA ANTIBIÓTICA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA, DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA HOSPITALAR E CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL.

Wladimir Cortezzi

• Chefe do Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial do H.S.E.- R.J.
• Mestre em C.T.B.M.F. pela F.O. - U.F.R.J.
• Doutor em Odontologia pela U.F.R.J.

Ellen Brilhante de Albuquerque

• Especialista em estomatologia pela F.O. - U.F.R.J.
• Professora da Disciplina de Estomatologia da UNESA e UERJ

RESUMO

A American Heart Association, uma das instituições de alta probidade científica, periodicamente faz comunicações sobre a utilização profilática com antimicrobianos para endocardite infecciosa. Desta comissão, também participam membros da American Dental Association. O grande valor destas recomendações é que elas podem ser extensivas à todas as situações cirúrgicas e clínicas onde a profilaxia antibiótica é indicada ou desejada. As últimas recomendações, de junho de 1997, vieram substituir às de 1990, com modificações significativas e de grande interesse para todos os militantes em Odontologia Hospitalar e Cirurgia e Traumatologia Maxilofacial.

UNITERMOS: antibioticoterapia profilática endocardite infecciosa

THE NEW RECOMMENDATIONS OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION FOR ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS OF THE INFECCIOUS ENDOCARDITIS WITH CONCERNS TO THE HOSPITALAR DENTAL PRACTICE AND ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

SUMMARY:

The American Heart Association, one of the most creditable scientific institution, periodically makes updating statements about antibiotic prophylaxis to prevent bacterial endocarditis in patients at risk for this disease. Members of the American Dental Association also has participated of this committee. The great value of these recommendations are that they should be extended to all situations where antibiotic prophylaxis is indicated or desired. The updating recommendations has come to substitute the last one published in1990, with significant modifications.

Key Words: antibiotic prophylaxis infeccious endocarditis

INTRODUÇÃO:

A profilaxia das infecções com antibióticos, sempre foi um tema polêmico e controverso na área das Ciências Médicas, especialmente nas especialidades cirúrgicas. Em Odontologia Clínica e Hospitalar e na Cirurgia Oral e Maxilofacial não é diferente ( 4 , 5 , 6 , 23 , 26 , 29 , 31 ). Pesquisadores ( 1 , 2 , 3 , 15 , 23 , 28 , 30 , 35 ) de probidade científica inquestionável, baseados em extensas séries estatísticas, afirmam que a profilaxia antibiótica é vantajosa porque:

1. realmente previne a infecção;
2. reduz a morbidade e mortalidade em procedimentos cirúrgicos;
3. diminui os custos do tratamento;
4. influi no tempo de internação hospitalar;
5. reduz a dose total do antibiótico utilizado e
6. diminui a possibilidade de resistência bacteriana.

Entretanto, pesquisadores igualmente probos ( 24 , 25 , 27 ,37 ), também com base em longas séries estatísticas, afirmam exatamente o oposto: “não há vantagem na utilização de profilaxia com antibióticos e, em alguns casos, a profilaxia antibiótica poderá induzir complicações”. Dentre as desvantagens citadas por estes autores, estão:

1. a profilaxia antibiótica não reduz a incidência de infecção;
2. há possível indução de resistência bacteriana;
3. há impressão de uma falsa segurança, o que pode ter efeitos adversos na técnica operatória e nas normas de biossegurança e controle de infecções durante o ato operatório.

Para melhor compreensão do leitor, se faz necessário um breve comentário sobre a utilização dos antibióticos, visto que se confunde, com freqüência, o uso curativo com o uso profilático. Recomendamos também, a revisão dos princípios da profilaxia antibiótica ( 11 , 32 , 33 , 34 ), sem a qual, certamente haverá perdas na assimilação plena das recomendações, ora discutidas.

O uso curativo de antibióticos constitui a situação mais freqüente na prática diária. São as situações onde já temos a presença de infecção instalada ou, devido às dificuldades do procedimento clínico/cirúrgico, optamos pelo uso destes medicamentos depois do procedimento ter sido realizado; portanto, quando já houve bacteremia. desta forma, exemplificando, diante de uma exodontia que complicou, utilizamos antibióticos no pós-operatório; isto não constitui uso profila´tico de antibióticos e sim curativo.

O uso profilático de antibióticos preconiza o uso de antibióticos no pré-operatório; portanto, antes que ocorra bacteremia.

Existem duas situações clínicas onde a profilaxia com antibióticos é discutida ( 11 , 32 , 33 , 34 ):

1. a prevenção da infecção metastática em pacientes medicamente comprometidos (pacientes portadores de patologia médica concomitante, onde episódios bacterêmicos poderão causar infecção em sítio distante da origem), e;
2. a prevenção da infecção da ferida cirúrgica em pacientes hígidos (pacientes clinicamente saudáveis, que não possuem patologia médica concomitante).

Pesquisadores ( 7 , 8 , 19 , 21 ,25 ), organizações ( 16 ) , e instituições ( 10 , 12 ) já estabeleceram orientações claras com o objetivo de minimizar a possibilidade de complicações associadas com a utilização da profilaxia antibiótica nas duas situações acima descritas. Estas recomendações são aceitas como cientificamente válidas, pela maioria dos autores, para a prevenção da infecção metastática em pacientes medicamente comprometidos, mas são extremamente polêmicas e de resultados controversos em pacientes hígidos.

Uma das organizações mais citadas na literatura, e aceita, quase por unanimidade, como de probidade científica, é a “American Heart Association” - A.H.A. - através de seu Comitê e Controle da Infecção em Jovens para prevenção da endocardite infecciosa, do qual participam profissionais de Odontologia. A A.H.A. faz, periodicamente, comunicações extensivas à toda a classe médica. A última, é de junho de 1997 ( 14 ), que veio substituir a de novembro de 1990 ( 13 ). As recomendações desta organização têm grande valor para a classe porque podem ser extensivas à qualquer situação onde a profilaxia antibiótica é desejada ou indicada. Discutiremos, neste artigo, apenas as que tem interesse para a Odontologia Clínica e Hospitalar e à Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

CLASSIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES CARDÍACAS ASSOCIADAS COM O RISCO DE ENDOCARDITE.

A endocardite infecciosa (EI) é uma doença pouco freqüente, mas que apresenta potencial de risco de vida para o paciente. A doença apresenta morbidade e mortalidade significativas, apesar dos avanços nas técnicas de diagnóstico e na terapia antimicrobiana. Geralmente há desenvolvimento da EI em pacientes com defeitos cardíacos estruturais onde existem fatores que facilitam a colonização bacteriana e o consequentemente desenvolvimento de uma infecção focal diante de uma bacteremia ( 14 , 16 , 19 , 20 , 32 ). Entretanto, a EI pode se desenvolver mesmo em pacientes sem qualquer defeito cardíaco ( 14 ).

A A.H.A. classifica os pacientes em níveis de risco para endocardite infecciosa. Desta forma, temos os pacientes com alto risco, com risco moderado e com risco insignificante. Para cada nível de risco temos as situações onde a profilaxia é recomendada ou não (vide tabela I) e um esquema de profilaxia diferente.

BACTEREMIA E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Episódios bacterêmicos podem ocorrer mesmo diante de atividades comuns do dia-a-dia, como escovar os dentes. No entanto, estas bacteremias não são quantitativa e qualitativamente significantes para causarem colonização e infecção metastática, mesmo em pacientes que apresentem condição cardíacas favoráveis para o desenvolvimento de EI. A incidência e magnitude das bacteremias odontogênicas são diretamente proporcionais ao grau de inflamação e infecção presentes nas estruturas da cavidade oral ( 2 , 14 , 15 , 16 , 22 , 25 , 32 ). Portanto, procedimentos cirúrgicos em pacientes com higiene oral deficiente, em presença de infecção e inflamação nos tecidos moles e duros da cavidade oral, são altamente bacterêmicos. A tabela II demonstra os procedimentos odontológicos onde a profilaxia antibiótica está indicada pelo grau significante de bacteremia produzida.

Três aspectos muito importantes são abordados nas novas recomendações. O primeiro, refere-se a sangramento significativo no procedimento onde não havia esta previsão antecipadamente. Nestes casos, modelos realizados em animais sugerem que a profilaxia antibiótica realizada até nas 2 horas subsequentes proverá efetividade à profilaxia. No entanto, antibióticos administrados em espaço de tempo superior a 4 horas após o procedimento, provavelmente não trará benefícios. Esta abordagem, nos parece muito importante pois corrige as situações imprevisíveis, muito freqüentes na clínica cirúrgica, como a do exemplo citado no uso curativo dos antibióticos. O segundo aspecto refere-se à pacientes edêntulos que podem desenvolver bacteremia significativa por ulcerações causadas por próteses antigas ou novas mal adaptadas. As novas recomendações sugerem que o dentista deve aconselhar enfaticamente aos pacientes, principalmente àqueles pertencentes ao grupo de risco - alto ou moderado - à visitas periódicas para reavaliação da adaptação da prótese muco-suportada. O terceiro aspecto observado foi que a maioria dos casos de EI não são atribuídos à procedimentos invasivos ou agressivos, onde o potencial bacterêmico é facilmente identificado e, portanto, a necessidade de profilaxia se torna óbvia.

Um último aspecto relativo aos pacientes de risco para a EI, que se repetiu das recomendações de 1990, refere-se aos pacientes que necessita, de uma série de consultas para o término do tratamento. Nestes casos, recomenda-se que haja um intervalo de 9 a 14 dias entre as consultas para reduzir o potencial de formação de resistência bacteriana pela utilização repetitiva dos antibióticos. Obviamente, a redução do número de consultas, otimizando e planejando o atendimento nestes pacientes é fator essencial.

ESQUEMAS PROFILÁTICOS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS, DE CIRURGIA ORAL E DOS TRATOS RESPIRATÓRIO E ESOFAGIANO.

O leitor deve observar que as recomendações são extensivas à procedimentos nos tratos respiratório e esofagiano. Este fator torna-se de extrema importância na seleção do esquema de profilaxia antibiótica de 2ª escolha, visto que a microbiologia predominante na cavidade oral é diferente das dos demais tratos mencionados.

Os Streptococcus viridans (estreptococos α -hemolíticos), ainda são os microrganismos mais associados à EI em procedimentos odontológicos, em cirurgias na cavidade oral, em alguns procedimentos nas vias aéreas superiores e do trato esofagiano sendo, portanto, o alvo da profilaxia antibiótica. As tabelas III e IV demonstram os esquemas para a profilaxia padrão e para pacientes de risco moderado e alto para EI.

DISCUSSÃO

A amoxicilina, ampicilina e penicilina V são igualmente efetivas “in vitro” contra os estreptococos α -hemolíticos. Entretanto, a amoxicilina e recomendada, no esquema via oral e a ampicilina por via parenteral, não com o objetivo de prover um aumento de espectro contra este grupo de microrganismos, mas pelas suas propriedades farmococinéticas. A amoxicilina é melhor absorvida no trato gastrointestinal do que a ampicilina e penicilina V, fornecendo e mantendo níveis plasmáticos mais altos e constantes. Cerca de 95% da amoxicilina administrada por via oral é absorvida contra 40% da ampicilina porque este medicamento sofre forte influência do “efeito da 1ª passagem da circulação porta” ( 11 ). Por este fator, a ampicilina foi, na prática, abandonada para o uso oral, sendo hoje reservada para o uso parenteral. Como mencionado, a penicilina V, ainda pode ser utilizada com efetividade na profilaxia antibiótica em geral, mas apresenta um problema de ordem prática. Como a apresentação comercial, no Brasil, apresenta formulação em Unidades Internacionais - UI - (nos EUA e Europa são apresentadas em mg), para alcançarmos 2 gramas recomendados necessitaríamos de um grande número de comprimidos (400.000 UI = 250 mg; 2 g = 8 comprimidos) tornando extremamente problemático convencer um paciente a tomar esta quantidade de comprimidos. Existem atualmente no nosso mercado, algumas formulações com a dosagem de 1,2 mega (1,2 mega = 1.200.000 UI = 750 mg) que podem melhorar este problema, especialmente em pacientes hígidos onde pretendemos fazer a profilaxia antibiótica. Entretanto, o mais comum é a formulação de 500.000UI,que é freqüentemente confundida com 500 mg, que apresenta cerca de 312 mg de penicilina V, exigindo portanto cerca de 7 comprimidos para a profilaxia.

Nas recomendações de 1990, preconizava-se a dose de 3 g de amoxicilina no pre-operatório, seguida de 1,5 g, 6 horas após; nas recomendações de 1997, verificou-se que a dose de 2 g, no pré-operatório, resulta em níveis plasmáticos adequados para a microbiologia da infecção alvo e causa menos efeitos gastrointestinais adversos ( 14 ). A dose pós-operatória não é mais recomendada porque a amoxicilina fornece níveis plasmáticos prolongados e estes níveis são superiores à concentração inibitório mínima da maioria dos estreptococos ( 14 ).

Para pacientes alérgicos às penicilinas, a melhor escolha para profilaxia antibiótica em procedimentos odontológicos e cirúrgicos na cavidade oral é a clindamicina (Dalacin CR - Upjohn), dada a predominância de bactérias anaeróbias ( 3 , 11 , 15 , 16 , 17 , 18 , 22 , 28 ). A clindamicina apresenta propriedades farmacológicas muito superiores aos dos outros antimicrobianos recomendados para a profilaxia antibiótica em cavidade oral. Dentre elas, se destacam: ser dose-dependente (pode ter atividade bactericida ou bacteriostática na dependência da dose administrada); ser muito ativa tanto para anaeróbios estritos e facultativos como para aeróbios e ter espectro moderado. Por estas propriedades, a clindamicina é hoje considerada o melhor substituto das penicilinas, quando estas não podem ser usadas ( 3 , 11 , 17 , 20 , 30 , 33 ). No esquema atual da A.H.A., a dose de clindamicina foi aumentada para 600 mg, em dose única no pré-operatório, justamente por ser dose-dependente.

As cefalosporinas de 2ª geração não podem ser utilizadas em pacientes alérgicos às penicilinas pela possibilidade de reação cruzada de hipersensibilidade. Entretanto, elas podem ser usadas em pacientes como 2ª escolha em pacientes que podem tolerar seu uso.

A eritromicina, foi abolida da profilaxia antibiótica para EI porque não preenchia os critérios exigidos para a efetividade profilática, além de apresentar grande intolerância gastrointestinal e formulações comerciais complicadas. As drogas alternativas são a Claritromicina (Claricid ® - Abbot) e Azitromicina (Zitromax ® - Pfizer) que são macrolídeos de última geração, derivados semi-sintéicos da eritromicina, com espectro e farmacocinética superior. Entretanto, são medicamentos de alto custo.

Nas recomendações atuais, a A.H.A. manteve o esquema padrão para pacientes não alérgicos à s penicilinas para pacientes de risco moderado para EI. Para pacientes alérgicos às penicilinas recomenda-se o uso de vancomicina, em dose pré-operatória única, o que representa uma grande modificação em relação às recomendações de 1990.

As maiores modificações ocorreram para pacientes de alto risco para EI. Para pacientes não alérgicos às penicilinas, a associação ampicilina + gentamicina foi mantida. É importante ressaltar que a dose pós-operatória foi mantida para estes pacientes utilizando apenas a ampicilina, por via parenteral ou amoxicilina por via oral 6 horas após a dose inicial. Nos pacientes alérgicos, foi onde houve a maior mudança; a agressiva associação vancomicina + gentamicina, em dose única pré-operatória, é atualmente recomendada.

CONCLUSÕES

As principais modificações nas recomendações da A.H.A. de junho de 1997 são:

1. a maioria dos casos de EI são atribuídos à procedimentos não invasivos;
2. baseados no potencial de desenvolvimento da EI, os pacientes foram classificados em: de alto risco, de risco moderado e de risco insignificante, com esquemas de profilaxia antibiótica diferenciados;
3. os procedimentos que podem causar bacteremia significante , nos quais a profilaxia está indicada, foram mais claramente definidos;
4. foi desenvolvido um algoritmo para definir melhor quando a profilaxia antibiótica está indicada nos pacientes com prolapso de válvula mitral;
5. para procedimentos odontológicos e cirúrgicos, a dose de amoxicilina foi reduzida para 2 gramas, sem necessidade de dose complementar;
6. a eritromicina não é mais recomendada para a profilaxia em pacientes alérgicos às penicilinas; a clindamicina e derivados semi-sintéticos da eritromicina são as alternativas para estes pacientes;
7. a A.H.A. reconhece que estas recomendações são para orientar o profissional na seleção das situações e medicamentos para a profilaxia antibiótica, mas não tem a intenção de tornar-se um padrão de cuidados ou de substituir o julgamento clínico.

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