Você está em: Home >>>> Profissionais de Saúde >>>> Revista Médica >>>> Número 34 - Volumes 1 >>>> Angioplastia Coronária
Leslie Aloan
De acordo com Centro Americano de Estatística do Controle e Prevenção em Saúde, a doença coronária declinou em 25% nos últimos 10 anos, um reflexo direto do melhor controle dos fatores de risco e do atendimento médico mais adequado desta patologia. A angioplastia por balão situa-se entre estes aperfeiçoamentos terapêuticos com indicações cada vez mais abrangentes.
Para o ano 2000, estima-se que cerca de 450.000 procedimentos serão realizados nos Estados Unidos. Esta técnica foi aplicada pela primeira vez na coronária humana, em 16 de setembro de 1977, na Universidade de Zurique e desenvolvida logo após nos Estados Unidos por Myler. Foi assim iniciada a Era da Angioplastia.
Em finais de 1979 Costantino Costantini, em Curitiba, e Eduardo de Souza, em São Paulo, introduzem a técnica no Brasil. As indicações eram restritas à lesões uni-arteriais, concêntricas, proximais, localizadas, não calcificadas, em indivíduos com angina de início recente e com boa função ventricular, ou seja, apenas cerca de 5% dos candidatos à cirurgia de revascularização eram beneficiados.
A angioplastia apresentava um índice de sucesso inicial em torno de 60%, mesmo nas melhores séries, e uma incidência a complicações relativamente alta. De 1982 a 1987 grandes investimentos aperfeiçoaram as novas gerações destes cateteres, com perfis menores, guias dirigíveis, etc. A partir deste ponto, o refinamento tecnológico foi continuamente implementado, com conseqüências diretas nos resultados ( Quadro 1).
Gruntzig em 1980 apresentou 169 casos de angioplastia com 40% de multiarteriais.
Estes pacientes em 10 anos de acompanhamento, demonstraram uma manutenção
do benefício inicial, com 90% de sobrevida e 71% de assintomáticos.
Naqueles com lesão em apenas um vaso o benefício foi aínda
maior com 95% de sobrevida e 81% de assintomáticos.
| 1978 (*) Myler |
1987 NIH |
1996 Aloan |
|
|---|---|---|---|
| Sucesso (% ) | 54,0 | 85,0 | 94,5 |
| Oclusão aguda (% ) | 5,2 | 5,0 | 2,8 |
| IAM (% ) | 5,0 | 2,5 | 1,3 |
| Cirurgia de urgência (%) | 7,0 | 3,9 | 0,9 |
| Óbito (% ) | 1,0 | 1,0 | 0,5 |
Os resultados da Emory University foram semelhantes, com sobrevida de 97% em 5 anos e 92% em 10 anos. Em relação ao número de vasos abordados, o Registro de Angioplastia do NIHBL, relatava em 1985, uma sobrevida em 5 anos de 93%, 89%, e 86% para 1, 2, e 3 vasos, respectivamente.
O estudo "Angioplasty Compared to Medical Therapy" de 1992, demonstrou uma significativa superioridade da angioplastia sobre o tratamento clínico em pacientes com lesão de uma artéria, não só quanto à sintomatologia mas também quanto à capacidade para o exercício.
O estudo da Duke University comparando as três formas de tratamento, reafirma a vantagem da angioplastia sobre o tratamento clínico, inclusive na mortalidade no decorrer de 5 anos, sendo esta vantagem obtida também sobre o tratamento cirúrgico, se não houver envolvimento de segmento proximal da artéria descendente anterior. Este estudo conclue que a cirurgia seria superior a angioplastia nos casos de lesão bi-arterial onde a descendente anterior proximal estivesse comprometida ou em lesões tri-arteriais.
Por outro lado, o estudo argentino ERACI, que compara a angioplastia com a cirurgia em multi-arteriais, relata não haver diferença significativa entre as duas formas de tratamento quanto a mortalidade ou incidência de infarto do miocárdio, ao final de 3 anos, sendo que a ocorrência de angina e/ou necessidade de novos procedimentos de revascularização foram mais elevados no grupo da angioplastia, provavelmente devido a ocorrência de reestenose.
O estudo inglês RITA que também compara as duas formas de revascularização (cirurgia e angioplastia) em indivíduos com 1, 2 , e 3 vasos, em relatório parcial com 2,5 anos de evolução, confirma os resultados argentinos, ou seja, resultados semelhantes para as duas abordagens quanto à incidência de infarto do miocárdio e mortalidade. Reafirma também uma maior incidência de angina no grupo da angioplastia aos 6 meses de evolução (32 x 11%), diferença esta que reduziu-se ao final de 2 anos (31% x 22%).
O fato de que a reestenose é um processo mais precoce do que as degenerações das pontes de safena, e especialmente da artéria torácica interna ( mamária ) pode pautar estes achados. Os resultados finais deste estudo são esperados ao final de 5 anos de evolução.
O estudo EAST, da Emory University, também demonstra que em pacientes multi-arteriais randomizados para a cirurgia ou para a angioplastia, não há diferença significativa ao final de 3 anos na ocorrência de eventos como o infarto agudo ou óbito. Reafirma a maior incidência de angina em multi-arteriais submetidos a angioplastia, visto que neste grupo 40% foram submetidos à nova angioplastia e 22% à cirurgia de revascularização, ao passo que no grupo cirúrgico, apenas 15% submeteu-se à nova cirurgia.
Portanto, os ensaios clínicos comparativos entre as modalidades de tratamento da doença coronária, demonstram excelentes resultados nos uni-arteriais. Nos multi-arteriais, os dois métodos de revascularização, tanto cirúrgico como pela angioplastia, se comparam, pelo menos no decorrer de 3 anos, quanto à incidência de eventos clínicos maiores, como óbito e infarto do miocárdio, apesar de uma maior incidência de angina e/ou nova revascularização.
Atualmente, com o aprendizado acumulado e o material disponível, é razoável que se espere um sucesso acima de 90% para qualquer programa de angioplastia. Além da experiência do operador, o quadro clínico e a morfologia da lesão apresentam-se diretamente relacionados com o sucesso do procedimento. É considerado sucesso, quando ao final do procedimento a lesão residual apresenta-se menor do que 50% do calibre de referência do vaso, sem ocorrência de óbito, infarto agudo ou cirurgia de urgência durante a hospitalização.
No início dos anos 90, Sigwart, introduz o conceito e implanta pela primeira vez em humanos os "stents" coronários. Molas de aço inoxidáveis na sua maioria, que foram confirmados em dois grandes estudos e reduziram a incidência de reestenose coronária após a angioplastia por balão (Estudos Stress e Benestent). Utilizamos pela primeira vez este dispositivo em 1993, com sucesso. A utilização de stents na angioplastia perfaz hoje em torno de 70% dos casos em nossa série e nas séries da literatura.
Portanto, após 20 anos empregando esta técnica, passamos da euforia artezanal, para uma técnica amadurecida, segura, com excelentes resultados, e aceita universalmente como uma das 3 formas de tratamento da doença coronária: tratamento clínico, cirurgia de revascularização, e angioplastia por balão ( com ou sem stents).
A angioplastia direta ou primária tem sido empregada como terapêutica alternativa aos trombolíticos no infarto agudo do miocárdio em decorrência de alguns fatos relevantes. Nos grandes estudos que avaliaram a eficácia dos trombolíticos, aproximadamente 70% dos indivíduos foram excluídos do tratamento farmacológico por apresentarem contra-indicações ou por não serem elegíveis pelo protocolo. Estes pacientes evoluíram com uma taxa de mortalidade cinco vezes maior do que aqueles eleitos (19 x 4%).
Também, em vigência de choque cardiogênico, a mortalidade hospitalar fica em torno de 70- 90% mesmo com a instituição do regime trombolítico. Além disso, a ineficácia da recanalização coronária pela trombólise situa-se em torno de 25- 30% mesmo com os regimes mais eficazes como apresentado pelo estudo GUSTO, acrescido de uma taxa de reoclusão de 5- 8% na fase ainda hospitalar e lesões residuais graves em cerca de 35% daqueles submetidos a trombólise.
Por outro lado, a angioplastia coronária direta (sem o uso prévio de trombolíticos) tem se mostrado como um excelente método de recanalização mecânica da artéria culpada, nas situações onde este método pode ser empregado, ou seja, quando o paciente pode ser manuseado por uma equipe experiente em Cardiologia Intervencionista em um Laboratório de Hemodinâmica, durante as primeiras 4- 6 horas do infarto.
Dois grandes estudos comparam a angioplastia direta com a terapêutica trombolítica no manuseio do infarto agudo do miocárdio: o estudo PAMI e o estudo Holandês. O PAMI teve como amostra 395 pacientes elegíveis para a trombólise. Destes, 195 foram submetidos a angioplastia direta e o restante ao tratamento farmacológico com a tPA.
Os resultados foram significativamente mais favoráveis ao grupo submetido à recanalização mecânica pela angioplastia, e mantidos por pelo menos 6 meses de evolução. O estudo Holandês, com 142 pacientes randomizados, entre a angioplastia e a trombólise com a estreptoquinase, também demonstrou os mesmos resultados.
Estes achados são também confirmados a longo prazo pelo Registro de Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio que catalogou 258 pacientes submetidos à angioplastia direta acompanhados por um período de 6 meses. Este Registro detectou uma baixa taxa de mortalidade (2%) e de reinfarto (3%), com alto percentual de artéria patente (87% com TIMI 2-3) ao final deste período.
A incidência de angina foi de 22%, sendo que 16% tiveram que submeter-se a nova angioplastia. Em uma revisão de casos entre 1987 e 1993 colhidos pelo sistema MedLine@ demonstrou que os principais beneficiados por este método foram aqueles com grandes áreas infartadas; com menos de 2 horas de infarto; pacientes com contra-indicação aos trombolíticos; em choque cardiogênico na admissão; e com cirurgia de revascularização prévia.
Não se beneficiaram aqueles com pequenos infartos; anatomia coronária desfavorável, incluindo a lesão de tronco da coronária esquerda; e nos casos de grande retardo para a intervenção. A utilização de stents no Infarto Agudo demonstrou benefícios adicionais aos da Angioplastia por balão, confirmados em vários estudos que tiveram como Piloto o Estudo PAMI Stents.
Portanto, acumulam-se cada vez mais evidências de que a angioplastia direta, com ou sem stents, quando disponível, representa uma estratégia superior aos trombolíticos.
As indicações atuais para a angioplastia coronária são bastantes abrangentes, intervindo-se rotineiramente em 1, 2, 3 vasos, pontes de safena, artéria torácica interna (mamária), tronco coronário esquerdo protegido.
A angioplastia está indicada naqueles indivíduos com lesão acima de 50% em um ou mais vasos, com sintomas de difícil controle sintomático e/ou que apresentem grande área de miocárdio viável ou em sofrimento. Um grande tópico de controvérsias começa a ser debatido: a Teoria da Artéria Patente.
Esta teoria defende o princípio de que na presença de lesões residuais graves da artéria culpada pelo infarto do miocárdio, o restabelecimento do fluxo anterógrado pela angioplastia, mesmo tardiamente (entre 48 hs e 6 semanas) teria um efeito salutar na sobrevida, evitando o remodelamento ventricular e arritmias malignas, na presença de miocárdio viável (presença de colaterais e/ou resposta ao ecocardiograma com drogas inotrópicas - "stress eco "), apesar de isquemia não detectada. Esta teoria aguarda confirmação, apesar de promissora, e não representa indicação rotineira.
As indicações comprovadas para o implante de stents complementando a dilatação coronária por balão incluem: lesões proximais da artéria descendente anterior, oclusões crônicas totais com mais de 3mm de diâ, pontes de safena, lesões ostiais, vasos irrigando grande massa miocárdica metro.
As contra-indicações formais são obstruções abaixo de 50%, lesão de tronco coronário esquerdo não protegido e lesão em vaso derradeiro (vaso responsável por toda a circulação coronária restante).
As contra-indicaçõpes relativas incluem aqueles indivíduos assintomáticos com pequena área de risco e sem evidencias de isquemia; nas primeiras 24 horas de infarto em pacientes estáveis e com boa evolução; em outra artéria além daquela culpada pelo infarto no mesmo procedimento da angioplastia primária; insuficiência renal crônica, com um altissimo índice de reestenose (cerca de 80%); e angioplastia em locais sem cirurgia cardíaca funcionante. Além dissso, incluem-se aí, as discrasias sanguíneas, alergias ao iodo, doença arterial difusa sem lesões focais, lesões totais crônicas com vaso distal viável à cirurgia e que antecipem um baixo índice de sucesso e alto índice de complicações.
Apesar do enorme progresso da angioplastia por balão nestas duas décadas, a taxa de reestenose permaneceu inalterada durante todo este tempo na faixa de 30- 45%. Mais de 50 grandes ensaios clínicos envolvendo cerca de 12.000 pacientes, não conseguiram demonstrar nenhum beneficio claro na limitação da reestenose por meios farmacológicos.
Técnicas como a aterectomia, o laser e os stents desenvolveram-se e aperfeiçoaram-se com a motivação primária na redução destas taxas, sendo que apenas os stents obtiveram exito parcial por ação mecânica. Muito recentemente, ensaios clínicos empregando stents embebidos com heparina ( "heparin coated stents" ) apresentaram uma taxa de reestenose de aproximadamente 10%.
A definição de reestenose mais empregada atualmente é aquela onde a neo-prolifaração celular da íntima gera uma obstrução de mais de 50% do diâmetro transverso do vaso, após angioplastia inicialmente bem sucedida. Apresenta-se geralmente entre o 1º e o 3º mês, sendo de ocorrência excepcional após o 6º mês de evolução.
Os principais fatores relacionados a reestenose, são: lesão residual importante, vasos de pequeno calibre, lesões longas, presença de trombo intracoronário, lesão proximal de descendente anterior, pontes de safena (exceto anastomose distal), e insuficiência renal crônica
Conduta na Reestenose: Nos casos de documentação angiográfica da reestenose, a conduta tradicional é a redilatação. Este procedimento apresenta altas taxas de sucesso e as mesmas chances de reestenose do primeiro procedimento.
Dois grandes estudos comparando as taxas de reestenose, entre a angioplastia por balão isoladamente e com o implante de stents, apontaram um benefício significativo com o emprego destes dispositivos, em indivíduos com artérias acima de 3 mm e em lesões primárias (de novo), com um percentual de 22- 29% para os stents e de 32- 43% para a angioplastia.
Nas lesões estenóticas de repetição (3- 5 vezes) o emprego de stent de Palmaz- Schatz apresentou uma taxa de reestenose de apenas 28%, e uma baixa incidência de complicações (o% de óbito e 1,8% de infarto agudo) em 111 indivíduos estudados.
Nos casos onde a reestenose ocorre dentro do stent (reestenose in-stent ) de forma focal, a redilatação com balão utilizando altas pressões é a regra. Na reestenose in-stent difusa a utilização do Rotablator (aterectomia rotacional) é a tendencia atual. Naqueles casos de reestenose de repetição in-stent, especialmente se da forma difusa, a cirurgia de revascularização deve ser considerada.
Portanto, o uso de stents intracoronários está plenamente justificado em lesões reestenóticas de vasos acima de 3mm. Em lesões reestenóticas de repetição, especialmente naquelas in-stent difusas, a cirurgia deve ser considerada.
Design e Desenvolvimento: Equipe de Desenvolvimento Web do C.P.D.
Contato
Mapa do Site