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Guilheirne Calvet
Esaú Custódio João Filho
Luísa Andrea Torres Salgado
Gizele Bernabé Machado
Gláucia Gleize Souza Ferraz
Marcos D'Ippolito
Sonia Maria Santos Silva
A transmissão vertical , também denominada materno-infantil, é a principal via de infecção do HIV em crianças, sendo responsável, no Brasil, por mais de 80% do total de casos em menores de 13 anos (1893-99); e por mais de 90%, seconsiderarmos apenas o período de 1998 a agosto de 1999 .
Os casos de transmissão vertical correspondem a 2,7% do total geral de casos notificados até agosto de 1999 .
Estimativas do número de gestantes infectadas pelo HIV para o Brasil (Boletim Epidemiológico, Ano XII, de março a maio de 1999), apontam, atualmente, para cerca de de 13 mil gestantes, considerando-se apenas as idades de 15 a 49 anos.
Na questão da transmissão vertical é fundamental uma análise inicial da epidemia entre as mulheres . Os indicadores epidemiológicos mostram que o padrão de transmissão da AIDS vem mudando no Brasil.
O aumento do número de casos associados à subcategoria de exposiçaõ heterossexual, verificando principalmente a partir de 1991, fez-se acompanhar de uma proporção cada vez maior de mulheres, constatada na redução da razão de sexo, que atinge gradualmente, 3:1 entre 1993 e 1996, e 2:1 a partir de 1997 sendo que no grupo etário de 15 a 19 anos, a partir de 1996, a razão é de 1:1.
Dos 170.073 casos acumulados de AIDS no país, notificados ao Ministério da Saúde de 1980à 29 de agosto de 1999, 41.052 ocorreram em mulheres (24,1%).
Assim, embora o número de casos no sexo masculino seja bem elevado do que no sexo feminino, a tendência de crescimento dos casos nas mulheres vem sendo mais rápida tanto para o Brasil quanto para algumas regiões onde a epidemia prevalece . Esse fenômeno, denominado de "feminilização" da epidemia, é acompanhado por um número cada vez maior de crianças atingidas.
A taxa de transmissão vertical varia em diferentes áreas do mundo . Na ausência de qualquer intervenção corresponde a 13 - 40 %.
As taxas variam nos diferentes países e continentes :
A maior incidência na África não parece refletir o efeito da transmissão vertical do HIV-2, uma vez que este vírus é raramente transmitido da mãe para o filho ( 1,2% X 24,7% para o HIV-1 em um estudo, publicado em 1994, em gestantes da Costa do Marfim.
| 0 - 0,3% | América do Norte |
|---|---|
| 1 - 5% | América do Sul |
| 25 - 45% | África Meridional |
A transmissão vertical do HIV pode ocorrer durante a gestação, parto e amamentação. Entre 30 e 50% das transmissões ocorrem durante a gestação via placentária. 50 — 70% durante o parto pela exposição do feto ao sangue ou secreções maternas e no período pós-parto através basicamente da amamentação pela ingestão de leite materno contendo HIV.
O HIV é identificado ao nascimento ou dentro das primeiras 48 horas de vida da criança (PCR ou cultura e isolamento viral de HIV do sangue periférico de recém-natos na ausência de aleitamento).
Exames virológicos negativos (PCR ou cultura viral) nas primeiras 48 horas de vida seguidos de resultados positivos após 7 dias de vida (com persistência da positividade a seguir) em crianças não amamentadas. Neste contexto e corroborando com a TV no parto, podemos destacar:
O HIV pode ser detectado através de PCR no leite humano (leite ou células); mulheres que adquirem a infecção pelo HIV durante o período de aleitamento têm um maior risco de transmitirem a infecção (viremia primária); o risco de transmissão aumenta com a duração de tempo de aleitamento.
2 testes positivos: cultura viral ou PCR (DNA ou RNA) realizados em pelo menos 2 coletas diferentes ou persistência do Anti-HIV (ELISA) após 18 meses de idade ou desenvolvimento de doença definidora de AIDS.
2 testes negativos: cultura viral ou PCR (DNA ou RNA) realizados em pelo menos 2 coletas diferentes sendo a última com 4 meses ou soroversão do anti-HIV (ELISA) até 18 meses de idade.
Vários subtipos de HIV-1 foram identificados com diferentes distribuições geográficas. Existem poucas evidências do subtipo viral e capacidade de transmissao do HIV. Alguns estudos demonstraram, in-vitro, uma habilidade maior do subtipo E em infectar células epiteliais da vagina e do cérvix. Portanto, o subtipo pode afetar o tropismo celular do vírus e sua infectividade.
A maior parte dos vírus transmitidos têm o fenótipo NSI (Macrophage~tropic~non~syncycium-inducing) utilizam o receptor CCR5.
Mesmo mulheres que possuem o fenótipo viral SI (syncycium-inducing) utilizando o receptor CXCR4 —tendem a transmitir a população viral NSI.
Os raros casos de transmissão vertical do fenótipo SI se associam à progressão rápida da doença do recém-nascido.
Através da caracterização biológica e molecular de isolados virais sabe-se que somente um clone viral é transmitido da mãe para o recém-nascido; o vírus transmitido é geralmente homegêneo e isso se assemelha a infecção primária em adultos onde preferencialmente um clone viral é transmitido. (Macrophage-tropic-non-syncycium-inducing) utilizam o receptor CCR5.
A carga viral é crítica mas não é o único fator. Quanto maior a carga viral, maior o risco de transmissão perinatal. Mulheres com carga viral muito elevada têm maior risco de transmissão perinatal, como pode ser observado em pacientes que adquirem a infecção pelo HIV durante a gravidez ou que apresentam estágios avançados de doença.
Estudos recentes não observaram transmissão perinatal em gestantes com carga viral indetectável - WITS (Women and Infant Transmission Study), PACTG 185, Tailândia-CDC.
Garcia e colaboradores analisaram a carga viral em 552 gestantes participantes do estudo WITS e demonstraram que valores elevados de carga viral refletiam altas taxas de transmissão vertical do HIV.
| CARGA VIRAL (cópias/ml) |
NÚMEROS DE RN Infectados/Total |
TAXA DE TRANSMISSÃO |
|---|---|---|
| menor que 1.000 | 0/57 | 0% |
| 1.000 - 10.000 | 32/193 | 16,6% |
| 10.001 -50.000 | 39/183 | 21,3% |
| 50.001-100.000 | 17/54 | 30,9% |
| maior que 100.000 | 26/54 | 40,6% |
| Carda, PM; et ai. N Engi J Med 1999, 341:394-402 | ||
O estudo apresentado indica que a carga viral é um importante fator na transmissão vertical do HIV, no entanto, a transmissão pode ocorrer com níveis plasmáticos reduzidos de RNA do HIV, pois depende de outros fatores.
Outros estudos demonstram que níveis de viremia plasmática não necessariamente se correlacionam com os níveis de viremia em secreções cervico-vaginais (ex : DST ) o que pode ocasionar um aumento da transmissão vertical do HIV, mesmo com baixos níveis de carga viral plasmática.
A transmissão vertical do HIV é mais provável quando a gestante apresenta estágio avançado de imunodeficiência refletindo baixas contagens de CD4 (absolutas ou%) ou relação elevada CD4/CD8.
Anticorpos neutralizantes contra vírus autólogos são específicos e parecem ser importantes na prevenção da transmissão vertical da AIDS.
A ausência de anticorpos neutralizantes é mais comum em mulheres que transmitem a infecção intra-útero; essas mulheres também tendem a ter maior carga viral. A maior parte dos isolados virais de recém-nascidos infectados resistem à neutralização por anticorpos maternos, sugerindo que ocorre a transmissão de "escape variants".
Envolvimento da imunidade específica — células T na patogênese da TV ainda está por ser determinada. Pouco se conhece a respeito do papel dos anticorpos contra o HIV-1 na mucosa do trato genital e relação na TV do HIV.
Sífilis, gonorréia, infecção por clamídia, tricornoníase e vaginose bacteriana podem estar associadas à presença de corioamnionite crônica. Estas infecções podem facilitar a transmissão do HIV pois podem induzir uma resposta imune local com subseqüente aumento da reaplicação viral e rompimento da barreira do epitélio o que pode aumentar a exposição ao vírus e acarretar o aumento da carga viral nas secreções cérvico-vaginais.
Tabagismo — em mulheres com contagens baixas de CD4 — risco aumentado em 3 vezes em um estudo por Burns e col.; Uso de drogas ilícitas; Idade materna avançada —Risco aumentado a cada 5 anos acima de 25 anos de idade — dados controversos não demonstrados na maioria dos estudos; Deficiência de vitamina A — integridade da mucosa vaginal e/ou placenta prejudicada quando os níveis de Vitamina A são inferiores a 1,4 umol/l em um estudo na Malásia; Outra deficiência de micronutrientes podem estar envolvidos como zinco e selênio.
Estudos recentes demonstram que a cesárea eletiva reduz possivelmente o risco de transmissão perinatal do HIV. A redução na transmissão porém só afeta as crianças infectadas intraparto. Um efeito protetor de cerca de 50% para a cesárea foi encontrado em uma meta-análise realizada a partir de dados provenientes de 15 trabalhos conduzidos nos EUA e na Europa, envolvendo 8.533 pares mãe-filho.
Depois de ajustar os dados para uso concomitante de antiretrovirais, estágio de doença materna e peso da criança ao nascimento, o risco de TV diminuiu em 50% naquelas mulheres que foram submetidas à cesariana eletiva quando comparadas a outros tipos de parto.
Entre as mulheres que não receberam terapia antiretroviral,a taxa de TV foi de 10,4% para as que foram submetidas à cesárea eletiva versus 19% para aquelas que realizaram parto vaginal ou cesárea não eletiva.
Quando o parto cesáreo foi associado ao tratamento antiretroviral houve 87% de redução da TV. Em um estudo com 196 mulheres que utilizaram ARV e foram submetidas à cesariana eletiva os resultados revelaram menores taxas de TV (2%). Entre as 1.255 mulheres que não foram submetidas ao parto cesáreo mas que fizeram uso de ARV a taxa de TV foi de 7,3%.
Um segundo grande estudo evidenciando o beneficio da cesariana eletiva e o uso de antiretrovirais foi demonstrado na corte francesa. Mandelbrot e colaboradores reportaram as seguintes taxas de TV demonstradas na tabela a seguir:
| Parto Vaginal | 17,5% | 6,6% |
|---|---|---|
| Parto Cesáreo Não Eletivo | 15,6% | 11,4% |
| Parto Cesáreo Eletivo | 17,5% | 0,8% |
| * Mandelbrot et al. French Perinatal Cohort. JAMA 1998, 280: 55-60 | ||
Na análise multivariada destes estudos, apenas a cesariana de urgência se mostrou associada à eventos mórbidos.
Apesar desses resultados serem bastante significativos, é importante ressaltar que as gestantes incluídas nesses estudos utilizaram a zidovudina. Até o momento, nenhum estudo avaliou o beneficio da cesárea em gestantes submetidas a tratamento antiretroviral combinado ou levou em conta na análise os níveis de carga viral.
Portanto, podemos sugerir que o parto cesáreo seria indicado para mulheres com carga viral detectável em momento próximo ao parto, com ingresso tardio no pré-natal (maior que 38 semanas), não utilização de AZT, ou ainda, por solicitação da própria paciente.
O parto normal teria sua indicação para as mulheres cuja carga viral estivesse abaixo dos limites de detecção ou caso a paciente já se apresentasse em trabalho de parto ou com as membranas rotas.
Maior TV relacionada à tempo prolongado de ruptura de membranas — provavelmente associada a maior contato do feto com secreções cérvico-vaginais maior que 4 horas — risco de TV dobra independentemente de contagem de CD4 e uso de antiretrovirais.
Dados apresentados pela Dra. Jennifer Read no Congresso de São Francisco a partir de uma meta-análise de 15 estudos prospectivos, totalizando 7.500 partos avaliando a possível associação entre a duração da ruptura de membranas e taxa de transmissão vertical do HIV sugerem que as chances de transmissão vertical aumenta linearmente de acordo com o tempo de ruptura de membranas, com um risco adicional de 2% para cada hora adicional. As mulheres com diagnóstico de AIDS mostraram um risco aumentado (frente às não-doentes), com uma probabilidade de transmissão vertical de 31%, após 24 horas de membranas rotas.
Este processo infeccioso estimula a produção e liberação de diversas citocinas, que além de causarem contrações uterinas, também recrutam leucócitos maternos, possivelmente infectados pelo HIV, para o interior do útero. Este processo infeccioso crônico pode levar àruptura prematura de membranas, antyes do início do trabalho de parto, com maior exposição subseqüente ao HIV presente nas secreções cérvico-vaginais.
Também pode estar associada à TV do HIV. Não se sabe se a associação de baixo peso ao nascimento e prematuridade pode refletir simplesmente uma infecção de HIV in útero resultando em anormalidade do desenvolvimento fetal e parto prematuro.
Maior chance de TV do HIV no primeiro gemelar (mesmo em parto cesáreo).
O HIV- 1 pode ser encontrado isoladamente ou dentro de células no leite materno. Várias taxas de transmissão relacionadas à prática de amamentação. A transmissão é elevada nos 6 primeiros meses de aleitamento. Este risco se mantém enquanto ocorrer a exposição ao leite materno.
A política do Ministério da Saúde é de recomendar a substituição do aleitamento materno pelo leite artificial ou por leite humano pasteurizado disponível nos bancos de leite.
O uso de substitutos do leite materno, indicado para todas as grávidas infectadas pelo HIV no Brasil, não constitui uma prática adotada universalmente, principalmente na África, por razões econômicas e culturais.
Tendo em vista os bons resultados alcançados com a utilização de esquemas antiretrovirais breves na redução
O HIV- 1 pode ser encontrado isoladamente ou dentro de células no leite materno. Várias taxas de transmissão relacionadas à prática de amamentação. A transmissão é elevada nos 6 primeiros meses de aleitamento. Este risco se mantém enquanto ocorrer a exposição ao leite materno.
A política do Ministério da Saúde é de recomendar a substituição do aleitamento materno pelo leite artificial ou por leite humano pasteurizado disponível nos bancos de leite.
O uso de substitutos do leite materno, indicado para todas as grávidas infectadas pelo HIV no Brasil, não constitui uma prática adotada universalmente, principalmente na África, por razões econômicas e culturais.
Tendo em vista os bons resultados alcançados com a utilização de esquemas antiretrovirais breves na reduçãoda transmissão vertical nos países africanos e a persistência naquele contexto do aleitamento materno, vários estudos estão sendo conduzidos nestas mulheres que continuam praticando o aleitamento.
Um estudo da Dra. Ruth Nduati, do Quênia, do qual participaram 425 mulheres infectadas pelo HIV, mostrou que no grupo sob aleitamento materno, num período de 2 anos de observação, 16,2% das crianças se infectaram em função desta exposição. A alimentação com leite artificial preveniu 44% das infecções dos bebês.
Ocorreram 45 óbitos no grupo de crianças amamentadas (24,4% do total deste grupo) e 39 óbitos no grupo sob aleitamento artificial (20,0% do total deste segundo grupo). Ou seja, os grupos mostraram taxas de mortalidade comparáveis entre si, não havendo, portanto, uma maior mortalidade relacionada à pior situação nutricional entre as crianças sob aleitamento artificial. O maior risco de transmissão ocorreu nos primeiros 6 meses de amamentação materna (75%), mas este risco se mantém enquanto ocorrer a exposição ao leite materno.
Avaliar indicação de tratamento ART para a gestante priorizando a indicação de tratamento para a paciente e tentando sempre incluir o AZT no esquema antiretroviral, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde.o.
Evitar ruptura de membranas maior que 4 horas; Evitar procedimentos invasivos; Evitar episiotomia; Avaliar cesárea eletiva.
Evitar o contato com sangue e secreções; Promover higiene imediata do RN; Aspirar cavidade oral e VAS imediatamente; Contra-indicar o aleitamento materno; Iniciar AZT suspensão oral 2 mg/kg 6/6 horas nas primeiras 12 horas por 6 semanas.
O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV durante a gestação, permite que as intervenções medicamentosas ou não possam ser feitas de forma individualizada enfatizando portanto o aconselhamento e testagem de todas as gestantes durante o pré-natal.
Um pré-natal adequado para a gestante , incluindo diagnóstico de DSTs, tratamento antiretroviral capaz de tornar a carga viral indetectável e cuidados adequados durante o trabalho de parto e parto, são fundamentais para que se possa reduzir ao máximo o risco da transmissão do HIV da mãe para o filho.
Para a maior parte dos países em desenvolvimento, nos quais a implementação do 076 é praticamente impossível, os resultados do HIVNET 012 representam o maior avanço até hoje conseguido na área da transmissão vertical do HIV.
As graves deficiências da assistência pré-natal observadas nos países em desenvolvimento permanecem como uma das mais significativas barreiras para a plena implementação das intervenções comprovadamente eficazes.
A ampliação da oferta de cuidados pré-natais e a melhoria de sua qualidade constituem condições essenciais para que a redução da transmissão vertical possa efetivamente ocorrer.
| Ensaio | Referência | Regime | Taxa da TV | Eficácia |
|---|---|---|---|---|
| 076 | NEJM 1994; 431:1173 |
Gravidez: AZT VO 500mg/d maior que 14-34 semanas Parto: AZT IV 2 mglkg durante a la. hora, seguida por infusão contínua de 1 mg/kg/h RN: AZT VO 2 mg/kg a cada 6 horas por 6 semanas. Sem aleitamento | AZT : 8% Placebo: 26% |
68% |
| Tailândia CDC |
Lancet 1999; 353.773 |
Gravidez: AZT VO 300mg 2 X/dia por mais que 36 semanas Parto: AZT VO 300 mglkg 3/3 horas. RH: nenhum. Sem aleitamento | AZT : 9% Placebo: 19% |
51% |
| Costa do Marfim | Lancet 1999; 353.773 |
Regime de estudo da Tailândia, porém, com aleitamento | AZT : 16% Placebo: 25% |
37% (com 3 meses de vida) |
| Costa do Marfim/Burkina
Faso DITRAM e ANRS |
Lancet 1999; 354 |
NEVIRAPINA: Parto 200mg VO no início do trabalho de parto - dose única Com aleitamento |
13,1% | 47% (14 - 16 semanas) |
| AZT : Parto 600mg VO no
início do trabalho de parto e 300 mg VO 3/3 horas RN: 4
mg/kg 12/12 horas por 1 semana Com aleitamento |
25,1% |
| Ensaio | Referência | Regime | Taxa da TV | Eficácia |
|---|---|---|---|---|
| Petra | 2 A Conference on Global Strategies for the Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants 1 - 5 de dezembro 1999 | Grupo 1: Gravidez : AZT + 3TC VO 2X/dia por mais que 36 semanas Parto : AZT VO 300mg 3/3 horas + 3TC VO 2 X/dia por 1 semana RN : AZT VO 4 mg/kg 2 X/dia por 1 semana |
9% |
50% |
| Grupo 2: Gravidez : nenhum Parto : AZT VO 2 X/ dia por 1 semana |
11% |
37% | ||
| Grupo 3 : Gravidez : nenhum Parto : AZT VO 600mg (dose inicial) e a seguir 300 mg 3/3 horas + 3TC VO2 X/dia RN : Nenhum |
18% | Não houve redução da TV | ||
| Grupo 4 : Placebo |
17% | |||
| Todos os grupos com aleitamento | ||||
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