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André Luiz Santos Barreto
Wladimir Cortezzi, MS, LD, Dr.
O presente trabalho teve por objetivo avaliar a validade da técnica cirúrgica de condilotomia modificada para o tratamento das desordens temporomandibulares em pacientes com diagnóstico de deslocamento anterior do disco com redução – DACR - e deslocamento anterior do disco sem redução – DADSR -, no período de março de 1998 a outubro de 2000, no Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro . Para essa avaliação foram operadas dezessete articulações temporomandibulares de nove pacientes. Os parâmetros de avaliação foram:
Os resultados mostraram que a dor no pós-operatória melhorou em 88% dos pacientes avaliados. A amplitude média de abertura máxima da boca foi de 43 mm, a lateralidade direita foi de 8.1 mm, a lateralidade esquerda de 8 mm e a protusão de 6.6 mm. Quanto às expectativas do paciente com relação à cirurgia, observou-se que 77% encontram-se satisfeitos com o resultado alcançado. Os autores concluem que a condilotomia modificada pode ser considerada um método válido para o manejo das Desordens Temporomandibulares.
In order to evaluated the modified condilotomy as a valid method for treatment in patients with anterior disk displacement with and without reduction, the authors made a retrospective study of TMJ patients treated on Oral and Maxillofacial Surgery Service of Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro from march, 1998 to October, 2000. The evaluation parameters were:
The results showed that the pain was decreased on 88% of the patients. The range of motion of the maximal mouth opening was 43 mm. For lateral right mandibular movement, the range of motion was 8.1 mm. The range of motion for the left lateral movement was 8 mm. For the protusion movement, the range of motion was 6.6 mm. After analysis of the results the authors concluded that the modified condilotomy may be considered as a valid method for the management of the temporomandibular disorders.
O manejo das desordens temporomandibulares é bastante complexo na medida que envolve desde conhecimentos básicos de Anatomia, Fisiologia, Farmacologia até técnicas cirúrgicas mais complexas que requerem um treinamento altamente especializado para esse fim.
Dor e disfunção localizadas no complexo oral e maxilofacial são queixas que afligem quase 20% da população dos países ocidentais. A condição constituiu, por décadas, um dos mais complexos e frustrantes problemas de diagnóstico e tratamento que a classe médica e odontológica enfrentaram, por se tratar de um problema multifatorial e ter como queixa principal, na maioria brutal dos pacientes, um sintoma subjetivo que é a DOR.
As desordens da articulação temporomandibular apresentam uma grande variedade de possibilidades de sinais e sintomas em cada paciente em particular, não sendo surpresa que o erro de diagnóstico seja um aspecto muito freqüente. Como resultado, a situação comum é o paciente perambular por diversos profissionais, como otorrinolaringologista, ortopedista, reumatologista, cirurgião-dentista, cirurgião oral e maxilofacial, neurologista, etc., sem sucesso no alívio de sua queixa. Um bom número destes pacientes, uma vez esgotada sua "peregrinação" a diversos profissionais, exames e os mais variados esquemas de medicamentos, são referendados ao tratamento psiquiátrico ou psico-analítico, pois "a dor está na minha cabeça, uma vez que ninguém pode encontrar nada de errado em mim" . Este grupo de profissionais tende a confirmar esta nefasta consideração feita pelo paciente.
Com a recente evolução de pesquisas na área da dor facial, a literatura específica, demonstra clara e cientificamente a importância do componente psicológico e emocional na etiologia da dor facial. Um dos aspectos mais interessantes é o fato da boca, e por extensão o complexo estomatognático, ser uma região de forte fixação emocional. A criança, ao nascer, é totalmente dependente da boca para se relacionar com o meio externo, com a mãe, para se alimentar, para a sua sobrevivência física e emocional. O choro é a única forma de expressão, nos primeiros meses de vida, para manifestar dor, medo, fome, falta da mama materna e carência afetiva. Estes aspectos foram amplamente descritos por Freud (fase oral), mas não eram valorizadas como expressão no paciente adulto. De fato, a conscientização destes aspectos tornou o excesso de ansiedade e depressão fatores importantes a serem considerados num paciente portador de dor facial crônica, resistente ao tratamento usual.
Todos estes aspectos tornam o estudo das desordens da articulação temporomandibular não limitada a um profissional; ela é fundamentalmente multifatorial e multidisciplinar.
Este trabalho teve o objetivo de fazer um estudo retrospectivo para analisar a eficácia (índice de sucesso) e grau de satisfação pessoal dos pacientes com deslocamento anterior do disco com e sem redução, operados pela técnica de condilotomia modificada, no Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital dos Servidores do Estado no período compreendido entre março de 1998 e outubro de 2000, usando os seguintes parâmetros:
É fundamental para a avaliação adequada da articulação temporomandibular, que o profissional entenda a anatomia e fisiologia básica desta complexa articulação.
A articulação temporomandibular é uma articulação gínglimo-artrodial (gínglimo = dobradiço; artródia = deslizante). Ela é a única do corpo humano que tem estas duas funções e duas superfícies articulares separadas - uma em cada lado da face - mas, que funcionam como uma articulação isolada. Cada articulação é composta por quatro elementos principais: a cavidade glenóide e eminência articular do osso temporal, o processo condilar da mandíbula, o disco interarticular e uma cápsula composta de tecido conjuntivo fibroso. A articulação temporomandibular, portanto, representa a relação entre a face e o crânio e, por conseguinte, problemas oriundos nesta articulação, podem gerar sintomas tanto para a face como para o crânio.
Um aspecto anatômico de grande importância é que, diferente da maioria das demais articulações, as superfícies articulares da articulação temporomandibular não são revestidas por cartilagem hialina, mas por uma fibrocartilagem, uma densa camada de tecido conjuntivo fibroso. Este aspecto pode explicar o porquê esta articulação reage, de forma diferente das demais articulações, à sobrecarga funcional. No movimento de abertura da boca, e sob circunstâncias normais, a cabeça do côndilo mandibular faz rotação e translação para frente e para baixo sob a eminência articular, e não sob o teto da cavidade glenóide como seria comum nas demais articulações. O disco interarticular é constituído de uma peça friável de tecido conjuntivo denso. Esse disco é muito delgado e avascular na sua região central e mais espesso nas regiões laterais, formando "bandas" (anterior e posterior). Durante a função, o disco translada para baixo, ao longo da eminência articular, mantendo a região central em justaposição com a cabeça do côndilo. O movimento livre, ininterrupto e coordenado do complexo côndilo-disco, de ambas as articulações temporomandibulares, é absolutamente necessário para a função normal e assintomática das mesmas.
O disco divide a articulação em dois compartimentos, um superior e outro inferior, denominados de espaços articulares. O espaço superior funciona como a parte deslizante da articulação e permite a translação do disco-côndilo; o espaço inferior funciona primariamente como a "dobradiça" da articulação e permite a rotação condilar. O disco se insere posteriormente no osso temporal através de um espesso feixe de tecido conjuntivo fibroso e elástico, conhecido pelas denominações de inserção posterior, zona bilaminar ou tecido retro-discal. Este tecido é ricamente inervado e vascularizado. Quando sofre compressão, é o responsável pela dor intensa associada aos desarranjos internos da articulação temporomandibular. Anteriormente, o disco e o côndilo se inserem no músculo pterigóideo lateral, através de seus ventres superior (disco) e inferior (porção látero-medial do côndilo). Esta inserção anterior é responsável pelo tracionamento anterior sincronizado do complexo disco-côndilo durante a abertura da boca e pela estabilização do disco, durante o fechamento.
A articulação é envolvida pela cápsula composta de tecido conjuntivo fibroso denso que participa na limitação do movimento do côndilo na articulação. Esta cápsula é reforçada lateralmente, onde é denominada de ligamento temporomandibular , e extremamente delgada e frouxa medial e anteriormente. Esta área de menor resistência é, de fato, o "calcanhar de Aquiles" da cápsula, pois permite a hiper-translação patológica do côndilo ou do disco. Ela é, também, ricamente inervada e pode ser responsável pela dor, se sofrer estiramento ou sobrecarga funcional.
A inervação da articulação temporomandibular é feita principalmente pelo nervo aurículo-temporal. Ele dá dois ou três ramos inferiormente e prossegue para cima, dividindo-se em muitos ramos que entram na cápsula inferior, medial e lateralmente. Ramos do nervo massetérico e do nervo temporal profundo também participam da inervação da cápsula frontal e medialmente. Temos também numerosas terminações nervosas livres que se distribuem por toda cápsula e articulação propriamente dita.
O suprimento vascular da articulação temporomandibular vem principalmente da artéria maxilar e temporal superficial. Contribuem também, em menor escala, as artérias temporal profunda, massetérica e pterigóidea lateral. Há a formação de um intenso plexo venoso em torno da cápsula.
Os músculos da mastigação que movimentam a articulação, também devem atuar de maneira coordenada para o movimento de ambos os côndilos e discos sem sobrecarga nestes componentes. Os músculos que exercem função primária no movimento da articulação temporomandibular são: os pterigóideos lateral e medial, temporal e masseter. Os músculos milohióideo, ventre anterior do digástrico, occipital, esternocleidomastoideo e trapézio, exercem função secundária no movimento. A incoordenação destes músculos pode levar ao mio-espasmo e dor, anormalidades na função do disco-côndilo ou ambas.
Finalmente, temos os dentes, a articulação dentária - oclusão - e os maxilares, como partes integrantes funcionalmente da articulação temporomandibular. Anomalias no número e posiciomento dos dentes, hábitos para-funcionais (como bruxismo ou apertamento exagerado), assim como anomalias de desenvolvimento esquelético dos maxilares, especialmente o retroposicionamento mandibular, levam à sobrecarga funcional da articulação temporomandibular, e, conseqüentemente, desordens internas ou síndromes musculares.
Os problemas da articulação temporomandibular podem, genericamente, ser divididos em: intra-articulares e extra-articulares.
O denominado desarranjo interno (DI) da articulação temporomandibular é uma desordem intra-articular que ocorre quando há um desequilíbrio entre o disco articular e o côndilo, a fossa e a eminência articular quando os dentes estão em oclusão. O DI pode ocorrer tanto por uma ruptura das estruturas anatômicas internas, levando a um deslocamento anterior do disco e, portanto, alterando a sua relação normal com o côndilo mandibular e a eminência articular, como também por alterações na dinâmica do funcionamento normal dos elementos intra-articulares, levando a articulação à DESORDEM INTERNA.
Há seis quadros clínicos de desarranjos internos da articulação temporomandibular que são progressivamente evolutivos se não forem diagnosticados no estágio inicial e tratados de maneira adequada. São eles:
O deslocamento anterior do disco com redução (clicking) – DADCR - seria o segundo estágio de progressão dos desarranjos internos. Nesta condição, o disco estaria deslocado anteriormente em repouso e, com o movimento de abertura de boca, a passagem do disco, já endurecido pela desidratação causada pelo sobrecarga funcional, entre a eminência articular e o côndilo, gera o clique. Após isso, o disco volta à sua posição anatômica em relação ao côndilo. O DADCR seria o resultado de uma banda posterior do disco espessa que inicialmente está anterior à sua posição normal quando a boca está numa posição fechada. Quando há a abertura de boca o côndilo puxa contra a banda posterior do disco ao invés de rotar sob a zona intermediária fina; a banda posterior funciona, portanto, como uma obstrução mecânica. O clique que ocorre na abertura é o resultado do movimento do côndilo sob a banda posterior para dentro da zona intermediária (relação normal). No fechamento, o disco retorna a sua posição inicial, ou seja, deslocado anteriormente em relação ao côndilo. Já o clique no fechamento ocorre quando o côndilo move-se para trás da banda posterior e o disco escorrega anteriormente. Observa-se, clinicamente, o pinçamento ou travamento de abertura de boca, seguida de estalo ou clique; presença de clique tanto na abertura como no fechamento da boca (clique recíproco) pode estar relacionado; geralmente está associado a dor por compressão do tecido retro-discal pelo côndilo (côndilo articulando contra a zona bilaminar). Radiograficamente observa-se normalmente uma diminuição do espaço articular por migração superior do côndilo e osteoartrose. Quanto à etiologia do "clicking" pode-se afirmar que o mesmo esteja relacionado à perda de tonicidade dos músculos, ligamentos e da cápsula.
Já o deslocamento anterior do disco sem redução (locking) – DADSR – seria um estágio mais evoluído do desarranjo interno da articulação temporomandibular, onde o disco permanece deslocado anteriormente em todos os movimentos mandibulares. Clinicamente, isso é caracterizado por redução de abertura de boca de no máximo 30 mm ou, até mesmo, impedimento total da abertura de boca, normalmente associado com dor importante, sendo essa a forma mais severa da doença. Radiograficamente ou por imagens temos o disco deslocado em todos os movimentos mandibulares, deformação do disco e osteoartrose.
A condilotomia modificada é uma das alternativas cirúrgicas de manejo das desordens temporomandibulares. Originalmente a condilotomia nasceu da observação de WARD e cols. (1957) em pacientes que tiveram fratura de colo de côndilo. Neste estudo, Ward observou dois cadetes da força aérea, portadores de fratura de colo de côndilo que usavam uma placa interoclusal acrílica para reposicionar o côndilo anteriormente. Estes pacientes tinham história prévia de dor articular. Após desmaiarem durante um desfile militar e fraturarem o colo do côndilo, a sintomatologia articular desapareceu.
O denominado desarranjo interno (DI) da articulação temporomandibular é uma desordem intra-articular que ocorre quando há um desequilíbrio entre o disco articular e o côndilo, a fossa e a eminência articular quando os dentes estão em oclusão. O DI pode ocorrer tanto por uma ruptura das estruturas anatômicas internas, levando a um deslocamento anterior do disco e, portanto, alterando a sua relação normal com o côndilo mandibular e a eminência articular, como também por alterações na dinâmica do funcionamento normal dos elementos intra-articulares, levando a articulação à DESORDEM INTERNA.
Campbell (1965) observou que, em pacientes com dor temporomandibular e DADCR, o disco se deslocava anteromedialmente. Se a cabeça do côndilo fosse seccionada, como ocorre numa fratura de colo de côndilo, a tração do músculo pterigóideo lateral iria deslocar o côndilo, na mesma direção, ou seja, anterior e medial. Desta forma, ocorre o re-estabelecimento do relacionamento côndilo-disco articular.
Tasanen e von Konow (1973), em uma série de trinta e sete pacientes, publicaram um trabalho onde foram avaliados os resultados da "condilotomia fechada" tanto para dor e disfunção do tipo progressiva como para a originada por traumatismo da articulação temporomandibular. Em relação à avaliação da dor, clinicamente os dois grupos não apresentaram diferenças significativas. No entanto, em relação ao DADCR, o grupo do traumatismo articular apresentou maior incidência. Vinte e três pacientes tiveram satisfação com o resultado obtido. Nenhum paciente ficou insatisfeito com o resultado. Três dos trinta e sete casos apresentaram parestesia temporária do VII par craniano, enquanto que 48% necessitaram de ajuste oclusal no lado operado.
Tasanen e Lamberg (1974) avaliaram vinte e dois de quarenta e sete de pacientes que foram submetidos a condilotomia fechada e que haviam uma imagem radiográfica documentada de osteoartrite. Entre os sintomas dos pacientes incluiu-se dor, limitação de abertura de boca e ruídos articulares. Os autores observaram que todos os pacientes estavam "satisfeitos" com os resultados obtidos.
Banks e Mackenzie (1975) avaliaram cerca de 80% dos pacientes, por eles tratados pela técnica da condilotomia fechada. Observaram que cerca de 91% desses pacientes ficaram curados ou melhoraram os seus sintomas, embora ajustes oclusais tenham sido uma rotina após a cirurgia. Estes autores descreveram os achados em longo prazo da angulação para trás da cabeça do côndilo, um encurtamento do ramo mandibular e um aumento radiográfico do espaço articular. Nesses pacientes não foi usada qualquer técnica de fixação maxilomandibular, justificando-se então o motivo pelo qual maloclusões haviam se instalado.
Tasanen e cols. (1981) foram os primeiros a pesquisarem o efeito da condilotomia em pacientes com luxação recorrente da articulação temporomandibular associado com osteoartrite. Os autores relataram resultados satisfatórios, incluindo um aumento da cortical óssea da superfície articular do côndilo observado radiograficamente em pacientes com osteoartrite.
James (1971) e Norman e Guthrie (1988) 20 descreveram uma nova técnica operatória de proceder a condilotomia por acesso aberto, conhecida com a denominação de condilotomia aberta.
Nickerson (1983) preocupado com as complicações com o uso da serra de Gigle - tais como: sangramento e injúria ao sétimo par craniano - desenvolveu uma técnica de condilotomia aberta através de osteotomia vertical no ramo por acesso intra-oral. Desta forma, evitava a luxação ocasional do côndilo anterior e medialmente. Ele denominou essa técnica cirúrgica de condilotomia modificada.
Nickerson e Veaco (1989)após um acompanhamento de cinco a seis anos de pós-operatório de pacientes submetidos a condilotomia modificada, constataram que, clinicamente, os pacientes relataram estarem "curados" ou "tremendamente" melhores. A dor articular melhorou em 94% dos pacientes, enquanto que as disfunções mecânicas foram eliminadas em todos os pacientes. Já o estudo radiográfico o aumento do espaço articular foi mantido em cerca de 50% dos pacientes. Neoformação óssea foi observada em 90% dos casos. Não houve caso de osteoartrose. Nesses pacientes, o tempo de bloqueio maxilomandibular foi de seis semanas para os casos bilaterais e cinco semanas para os casos unilaterais.
Upton e Sullivan (1991) avaliaram quarenta e quatro pacientes com deslocamento anterior do disco com redução que foram submetidos a condilotomia modificada. Observaram que os ruídos articulares (clique e estalido) e cefaléia haviam reduzido em 95%. A dor articular diminuiu em 85%. Entre as complicações pós-operatórias, a mais comum foi a hiperoclusão ipsilateral que ocorreu em sete pacientes.
Nickerson (1993) avaliou cinqüenta e dois pacientes com dor e deslocamento anterior do disco com redução. Observou que, através de artrografias pós-operatórias, não houve formação de nenhum caso de fibrose articular ou de adesões. Nos pacientes sintomáticos (cefaléia, dor articular ou muscular, DADCR ou DADSR) 76% das articulações estavam normais ou a posição do disco havia melhorado. Não foi observado nenhum caso de osteoartrose nos pacientes com deslocamento anterior do disco com redução.
Hall e cols. (1993), analisando uma sub-série de dezenove articulações com deslocamento anterior do disco com redução e usando Ressonância Nuclear Magnética (RM) pós-operatória, observou que 95% dos discos tinham mantido a relação côndilo-disco. O autor observou que numa amostra de cento e cinqüenta articulações, acompanhadas de um a oito anos após a condilotomia modificada, só três desenvolveram deformidade condilar. Uma incidência de ± 1 - 2% de infecção, com dois terços dessas associadas com a remoção simultânea de terceiros molares. A mesma freqüência foi notada com a perda de sensação temporária do nervo alveolar inferior, assim como na alteração da oclusão normal. Hall concluiu que a complicação tardia não ocorria, desde que eles tivessem mantido adequada quantidade de músculo pterigóideo medial aderido ao segmento proximal.
Werther e cols.(1995) avaliaram oitenta articulações sintomáticas com deslocamento do disco com redução documentado com RM (classificação de Wilkes tipo II ou tipo III recente). Em cinqüenta e cinco casos eles não removeram osso em volta do segmento proximal e eles descolaram menos músculo pterigóideo medial. Os autores notaram que redução normal do disco foi alcançada em 79% dos casos. A RM documentou que o côndilo se move para baixo e, em alguns casos, para frente, mas também o disco sempre se move posteriormente para a sua posição normal.
Hall (1996) descreveu três grandes modificações da condilotomia modificada:
Hall observou uma redução de sintomas de 85% com as novas modificações em relação a 72% com a técnica antiga. Hall concluiu que o alívio da dor e a redução do disco foram quase o mesmo com as duas técnicas, mas a técnica mais recente era mais fácil e mais rápida. Ele também sugeriu, baseado na experiência com aproximadamente quinhentas articulações, que esse procedimento fosse executado em qualquer estágio - recentes ou antigos - de osteoartrose, bem como nos desarranjos internos (estágio II, III, IV e V de Wilkes).
Hall e cols. (1999) preocupados com alguns casos onde houve grande aumento do espaço articular e para eliminar a posicionamento ocasional do segmento condilar sugeriram que os fragmentos fossem fixados a fio de aço. Dessa forma, faz-se a previsão de uma nova posição para o côndilo. Com essa técnica observaram que, com relação à dor e a disfunção, não houve diferença nos resultados com relação à técnica original (anterior). Porém enumeram como vantagens inerentes a essa técnica: o aumento do espaço articular que é mais uniforme e previsível do que quando não se fixa o fragmento; prevenção da perda do espaço articular como resultado de apertamento dentário enquanto a cicatrização da osteotomia está ocorrendo; diminuição do tempo de bloqueio maxilomandibular para cerca de vinte e quatro horas, sendo, dessa forma, mais fácil de ser tolerada pelo paciente.
Foram avaliadas dezessete articulações temporomandibulares de nove pacientes (sendo oito mulheres e um homem), com idade variando de dezesseis a quarenta e dois anos (média de vinte seis anos). Três pacientes tinham história de DADCR de tempo indeterminado e seis pacientes tinham história de DADSR de curta evolução (até seis meses). Esses pacientes foram tratados no Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro -, durante o período compreendido entre março de 1998 a Outubro de 2000, sendo inicialmente submetidos ao protocolo de rotina do Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial para o controle da dor. Este protocolo consiste de:
A técnica de condilotomia modificada utilizada foi à proposta por Hall (1996) e que se baseia na seguinte descrição:
Os pacientes possuíam, como exame radiográfico pré-operatório de rotina, uma radiografia panorâmica realizada no Setor de Radiologia Oral do Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital dos Servidores do Estado. O controle radiográfico final foi realizado 06 meses após a cirurgia.
Com relação ao acesso cirúrgico utilizado, em cinco pacientes foi realizado o acesso intra-oral, enquanto nos quatro restantes foi extra-oral.
A partir de então os pacientes submetidos a condilotomia modificada foram convocados para uma consulta de controle pós-operatório tardio, variando de onze a trinta e oito meses, com uma média de vinte e três meses. Eles responderam a um questionário contendo oito perguntas fechadas, sendo realizadas por um único examinador.
Foram abordados os seguintes itens:
Usamos como CRITÉRIO PARA AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS as recomendações da International Association of Oral and Maxillofacial Surgery, de 1993, vigentes até o momento. Segundo estes critérios, são considerados bons resultados em cirurgia da articulação temporomandibular:
A dor pós-operatória melhorou em 88% dos pacientes avaliados. A variação foi 7.8 no pré-operatório para cerca de 1.1, utilizando para isso o método do VAS. Todos os pacientes relataram não ser necessário o uso de antiinflamatório não-esteroidal para o controle da dor intra-articular no pós-operatório.
Os ruídos articulares no pré-operatório estavam presentes em todos os nove pacientes. No pós-operatório observou-se a presença dos mesmos em apenas quatro pacientes (44%), havendo uma melhora importante com relação a esse sinal clínico.
Em relação aos movimentos mandibulares, observou-se que no movimento de abertura a média conseguida foi de 43 mm. Na lateralidade direita, a média foi de 8,1 mm, tendo somente um paciente com 4 mm, ou seja, esse valor menor que 6 mm. Na lateralidade esquerda foi de 8 mm, tendo somente um paciente com 4 mm. Na protusão, a média foi de 6,6 mm.
A dor miofascial no pós-operatório estava presente em quatro pacientes, sendo que um desses referiu fazer uso de placa acrílica anti-apertamento dentário em épocas de maior estresse, o que aliviava os sintomas presentes, enquanto os demais a referiram como de baixa freqüência e de baixa intensidade não necessitando fazer uso de medicação para controle da dor e ansiedade. Os resultados obtidos do ponto de vista dos próprios pacientes foram satisfatório (11%), regular (11%), bom (44%) e excelente (33%).
A despeito do fato de que muitos pacientes com patologia intra-articular irão melhorar com o tratamento reversível não-cirúrgico, alguns pacientes irão eventualmente requerer intervenção cirúrgica para melhorar a função mastigatória e diminuir a dor. Atualmente, há várias técnicas disponíveis para a correção de uma variedade de desordens da articulação temporomandibular.
A abordagem cirúrgica está indicada no tratamento dos desarranjos internos da articulação temporomandibular quando temos:
Neste trabalho, fizemos o manejo dos pacientes que tinham evidências clínicas de deslocamento anterior do disco com e sem redução. A indicação usada para a abordagem cirúrgica foi quando o tratamento conservador ou não cirúrgico falhou. Em todos os pacientes foi usado um protocolo de abordagem não-cirúrgica ao paciente que se apresentava no Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro – com a queixa principal de dor, limitação dos movimentos mandibulares e ruídos articulares.
Das opções cirúrgicas para o manejo das Desordens Temporomandibulares, a condilotomia modificada vem, paulatinamente, ganhando novos adeptos, principalmente pelas suas menores chances de complicações pós-operatórias, como: limitação de movimento - por ser uma cirurgia extra-articular não se observa fibrose da cápsula articular -, injúria ao nervo facial, causando paralisia facial, entre outras.
A condilotomia modificada é uma variação da técnica de osteotomia vertical intra-oral usada na cirurgia das deformidades mandibulares. A "modificação" da osteotomia advém do fato que, nos anos 60, esta técnica, então chamada de condilotomia (condilotomia de Ward - osteotomia ao nível da cabeça do côndilo), foi usada para o tratamento de várias patologias da articulação temporomandibular, inclusive ancilose temporomandibular. Nos anos 80, ela foi adaptada por Nickerson & Veaco (1989) 19 para o tratamento da dor temporomandibular quando não havia evidências de luxação de disco. Hall e cols.(1993) 8 HALL (1996) 9 e HALL e cols (1999) 12 , popularizaram esta técnica para o tratamento das desordens temporomandibulares. Bell e cols.(1994) 2 , descreveram a mesma técnica com o nome de osteotomia vertical intra-oral no ramo para o tratamento da disfunção temporomandibular.
HALL e cols (1999) 12 fizeram nova modificação na condilotomia modificada acrescentando o uso de fixação interna semi-rígida para dar maior previsibilidade ao movimento e adaptação condilar. Com isto, propuseram modificação do tempo de imobilização maxilomandibular para 10 dias.
A cirurgia consiste de uma osteotomia vertical no ramo ascendente da mandíbula, com descolamento programado do músculo pterigóideo medial (cerca de 30 a 50%) inserido no fragmento proximal (que contém o côndilo). Com isto, há um deslocamento de 3 a 5 mm deste fragmento para baixo e para frente, criando condições favoráveis para a redução do disco e fazendo descompressão da articulação. O tempo de imobilização – bloqueio maxilomandibular - é de 3 semanas, quando realizada unilateralmente, e de 5 semanas, quando bilateral. O período de fisioterapia através de tração elástica é de cerca de 4 meses. Uma vez passado o período de imobilização, o aparelho de contenção – odontossíntese com ou sem barras metálicas – deve ser substituído por "sets" ortodônticos para o período de fisioterapia, para não causar problemas periodontais no paciente.
Bell e cols.(1994) 2 HALL e cols.(1993) 8 e Hall (1996) 9 , demonstraram que o côndilo inicialmente assume uma posição mais baixa e anterior; em cerca de 8 a 12 meses, a relação côndilo / fossa glenóide, se torna normal e adaptada funcionalmente ao complexo estomatognático (músculos, dentes, articulação óssea).
As vantagens da condilotomia modificada incluem: é uma cirurgia extra-articular, de fácil execução e não exige grande perícia do operador. Outra grande vantagem da condilotomia modificada é no manejo de pacientes com desordens temporomandibulares associados com deformidades dentomaxilofaciais que normalmente exigem tratamento cirúrgico – cirurgia ortognática - como a classe I com excesso vertical e sobremordida exagerada ou a na classe II com mordida aberta onde se pretende a auto-rotação mandibular. Esta osteotomia permite, ao mesmo tempo, corrigir a deformidade esquelética e a desordens temporomandibular.
Como desvantagens, a condilotomia exige um longo período de fisioterapia, o paciente precisa ter dentes e uma articulação dentária estável. Outra possível desvantagem esta no fato de não visualizarmos o disco articular. Sendo uma cirurgia extra-capsular, não temos acesso e visualização direta do estado do disco; com isto não temos como fazer um estadiamento das condições "reais" de degeneração e deformação do disco. Discos severamente alterados e deformados podem resultar em resultados pobres.
A condilotomia modificada constitui uma das cirurgias que oferecem melhores resultados funcionais para o manejo das desordens temporomandibulares em pacientes dentados, pois permite a adaptação funcional entre os componentes funcionais da articulação temporomandibular. Quando se libera o fragmento proximal do restante da mandíbula, criam-se condições para que se faça um novo arranjo entre a junção músculo-esquelética, componente intra-articulares da articulação temporomandibular e a oclusão do paciente. Desta forma, a posição do côndilo-disco, será orientada pela propriocepção dada pela musculatura mastigatória e do ligamento periodontal dos dentes.
O sucesso no tratamento dos desarranjos interno da articulação temporomandibular geralmente é alto, principalmente quando se faz uma seleção adequada do paciente. Tasanen e Lamberg (1974), Banks e Mackenzie (1975), Tasanen e cols (1981), Nickerson e Veaco (1989), Upton e Sullivan (1991), Nickerson (1993), Hall (1993), Werther e cols.(1995) HALL (1996), Hall e cols (1999), HALL e cols (2000) comunicaram bons resultados.
Embora descrita como uma técnica de execução intra-oral, a condilotomia modificada pode ser realizada por acesso extra-oral. A única desvantagem é a incisão cutânea. A técnica intra-oral exige equipamentos especiais como uma serra de corte oscilatório vertical com uma ponta com angulação de 120 º . Este equipamento tem custo elevado e freqüentemente não está disponível nos Serviços de Cirurgia Oral e Maxilofacial da rede pública. A pequena e estética incisão cutânea na região submandibular, não deve ser fator limitante para a não execução desta técnica, na inviabilidade do instrumental para a execução intra-oral.
A maior dificuldade no estudo das Desordens Temporomandibulares está na avaliação da dor, pelo seu caráter essencialmente subjetivo e multifatorial. Por isso, tivemos que recorrer a métodos subjetivos para quantificar um fenônemo fundamentalmente subjetivo. O método de escolha foi o da escala de análise valorimétrica - V.A.S. (Value Analysis Scale) - onde, através de valores numa escala que variava de 0 a 10, o paciente podia expressar e quantificar a sua experiência com a dor por ele referida. Este método foi o utilizado pela maioria dos autores revisados 8, 13, 19, 29, 35.
Nossos resultados estão de acordo com os encontrados por HALL (1993)8, HALL (1996), HALL e cols (1999), HALL e cols (2000) que apontam um resultado de 90% de alívio da dor para os pacientes por ele operados, UPTON (1996) 31 – informa melhora de 85%; NICKERSON E VEACO (1989) informam 94% dos seus pacientes melhorados. Portanto, esses resultados são bastante próximos dos verificados em nosso estudo que foi de 88%, sendo um forte indício de que essa técnica é válida para o manejo da dor intra-articular.
Upton e Sullivan (1991) observaram que os ruídos articulares (clique e estalido) e cefaléia haviam reduzido em 95%. Já no nosso trabalho houve uma melhora dos ruídos articulares em 50% dos pacientes.
No que se refere à melhora funcional, nossos resultados demonstram uma melhora funcional geral. No movimento de abertura, a média conseguida foi de 43 mm. Na lateralidade direita, a média foi de 8,1 mm, tendo somente um paciente com 4 mm, ou seja, esse valor menor que 6 mm. Na lateralidade esquerda foi de 8 mm, tendo somente um paciente com 4 mm. Na protusão, a média foi de 6,6 mm. Estes resultados são satisfatórios, tendo em vista que, segundo o Congresso de Consenso da American Association of Oral and Maxillofacial Surgery (1993), se considera um resultado bom quando acima de 35 mm. Somente um paciente não atendeu este critério. Na protusão, a média foi de 6,6 mm, sendo que em dois pacientes com 4 e 5 mm, sendo considerado um resultado insatisfatório segundo os critérios de sucesso da American Association of Oral and Maxillofacial Surgery de 1996.
Nossos resultados funcionais são semelhantes aos encontrados por Tasanen e Lamberg (1974), Banks e Mackenzie (1975), Tasanen e cols (1981), Nickerson e Veaco (1989), Upton e Sullivan (1991), Hall (1993), Werther e cols.(1995), HALL (1996), Hall e cols (1999), HALL e cols (2000).
Com relação à oclusão observamos um paciente com mordida aberta anterior e uma que referiu alteração da oclusão em relação ao pré-operatório, sendo que ambas foram submetidas a condilotomia modificada bilateral.
Quanto ao grau de satisfação dos pacientes, os resultados (satisfatório -11%, regular -11% -, bom 44% e excelente -33%), demonstram que 77% dos pacientes ficaram satisfeitos com os resultados.
Diante destes resultados e, respaldados na literatura, podemos assumir que a condilotomia modificada pode ser considerada como uma opção válida para o manejo das Desordens Temporomandibulares.
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