Você está em: Home >>>> Profissionais de Saúde >>>> Revista Médica >>>> Número 35 - Volume 2 >>>> Relato de Caso - Gigantomastia

Gigantomastia Imprimir esta página

Resende, José Humberto Cardoso -Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital dos Servidores do Estado HSE - MS - RJ

RESUMO

A técnica para gigantomastia consiste em uma marcação prévia do "w" em posição ideal e confecção de um retalho mediano, com pedículo superior para enchimento da mama. Há vantagem de poder ser utilizada para qualquer tipo de gigantismo mamário, pois o cirurgião não irá incomodar-se com o tamanho da peça operatória a ser retirada, além da facilidade de montagem da mama restante após a amputação da peça operatória .

DEFINIÇÃO :

Gigantomastia é o termo utilizado para definir as hipertrofias mamárias gigantes, que ultrapassam os volumes convencionais. Impossibilita a utilização de técnicas usuais com o aproveitamento do pedículo vascular que nutre o complexo aréolo-papilar, devido ao risco de dobra do pedículo com a possibilidade de sofrimento ou necrose do complexo.

CLASSIFICAÇÃO :

As hipertrofias podem ser classificadas em graus I, II, III e IV. A gigantomastia ultrapassa a classificação IV de hipertrofias. Muitos cirurgiões têm o hábito de considerar as grandes hipertrofias como gigantomastias. Preferimos deixar para classificar como gigantomastias apenas os casos onde não seria indicado o aproveitamento do pedículo aréolo-papilar e com indicação de enxerto livre. O que caracteriza a gigantomastia: volume exagerado de mama; distância longa entre o terço medial de clavícula e a borda do complexo areolar e a desproporção da glândula e o restante do corpo, mesmo nos casos de obesidade mórbida.

HISTÓRICO :

Não muito raro, nos dias atuais, aparecem casos nos ambulatórios e consultórios médicos de senhoras com mamas com aspecto deformado, que fogem dos números existentes de sutiãs acima do nº 54, com dificuldade de deambulação, defeito de postura, às vezes, causando distúrbios respiratórios, além de problemas psicológicos por má qualidade de vida e relacionamento social.

Não muito raro, nos dias atuais, aparecem casos nos ambulatórios e consultórios médicos de senhoras com mamas com aspecto deformado, que fogem dos números existentes de sutiãs acima do nº 54, com dificuldade de deambulação, defeito de postura, às vezes, causando distúrbios respiratórios, além de problemas psicológicos por má qualidade de vida e relacionamento social.

Os casos mais antigos, muitas vezes, eram tratados em dois ou mais tempos cirúrgicos, o que acarretava maior período de hospitalização, múltiplas internações e prejuízo econômico.

O que precisamos deixar claro é que não devemos aplicar a técnica para a correção da gigantomastia como rotina e nem para casos de hipertrofias, onde não é concebível não aproveitar o pedículo do complexo aréolo-papilar. O que nos faz indicar a técnica apresentada para a gigantomastia baseada na amputação do excesso glandular é a segurança, a facilidade de execução, o resultado imediato e a diminuição de complicações e necroses.

Teremos casos de ginecomastia (masculina) gigantes, comuns em obesidade mórbida, no sexo masculino seguida de grande emagrecimento. Para esses casos gigantoginecomastias muitas vezes não é necessário a enxertia da aréola, aproveitando o próprio pedículo vascular.

As causas mais comuns de gigantomastias estão relacionadas a: obesidade; distúrbios glandulares; menopausa precoce; hipertrofia virginal ou puberal; hipertrofia pós gravidez, diabete; fator hereditário e distúrbios emocionais.

TÉCNICAS UTILIZADAS

Ilustres professores têm contribuído para dar às pacientes melhores resultados cirúrgicos, e nesta listagem, da qual nos penitenciaremos pelo possível esquecimento de nomes não menos importantes, citamos: Thomas Gaillard, 1892; Greennard, 1903; Morestin, 1907; Dufourmentel, 1911; Thorek, 1921; Lexor e Kraske, 1923; Lotsch e Gohrbandt, 1923; Hollander, 1924; Joseph, 1925; Parsot, 1925; Biesemberger, 1928; Nedkoff, 1928; Gillies-Maindoe, 1929; Schuwartzmann, 1930; Anfricht, 1948; Banes, 1949; Corwayn, 1952; Malbec, 1953; Arié, 1957; Longave, 1959; Pitanguy, 1959 - 1960; Strömbeck, 1960; Tamerin, 1960; Mouly, 1961; Skoog, 1963; Marino, 1963; Sinder, 1969; McKissock, 1971; Garcia Padrom, 1972; Hinderer e Meise, 1972; Elbaz, 1972; Lalardrie, 1972; Meyer, 1972; Weiner, 1973; Regnault, 1974; L. Ribeiro, 1975; Resende, 1980; Peixoto, 1980; Bozola, 1982; Ribeiro, 1989; Martins, 1994; Souza Pinto, 1995 e outros. A partir de 1980 foram apresentadas algumas variantes de técnicas já existentes, mas poucas são adaptadas para a correção da gigantomastia , e sim para as hipertrofias. Para a correção das hipertrofias mamárias utilizamos os termos mastoplastia ou mamaplastia. Para as gigantomastias podemos utilizar os termos: gigantoplastia mamária ou cura cirúrgica da gigantomastia.

Nos últimos vinte anos houve grande evolução de táticas e técnicas como a cicatriz em "L", a peri-areolar e as cicatrizes verticais e horizontais, não aplicadas ao gigantismo mamário onde as peças operatórias ultrapassam os 4 Kg de extirpação. O caso relatado de maior peça operatória foi com 32 Kg de peças mamárias, retiradas, em duas etapas, de uma mesma paciente.

Descrevemos a técnica mais utilizada por nós, há 20 anos, e com melhor resultado pós-operatório imediato.

TÉCNICA PARA GIGANTOMASTIA :

(Figs. 1 à 10 )

1. Marcar um ponto no centro da fúrcula esternal.
2. Marcar dois pontos eqüidistantes, juntos às duas linhas hemi-claviculares, esquerda e direita, aproximadamente 7 cm do ponto da fúrcula esternal.
3. Traçar uma linha reta, passando pela região central de cada mama que alcance o polo inferior de cada mama (linha b - h).
4. Marcar um ponto que chamamos ideal para cada caso, variando entre 18 a 22 centímetros, sendo a média 20 centímetros (ponto c).
5. Acompanhando o ponto "c" pela linha média (b - h) conte 5 cm. Se novamente marcarmos 5 cm pelas laterais desse ponto para a esquerda e a direita, encontraremos os dois pontos "e" e "d" que formarão o "V" invertido do ângulo de montagem. A distância "c - e" e "c - d" são aproximadamente 7 cm cada. O ângulo é de ± 60º.
6. As distâncias "f" e "g" que formam os pontos laterais da marcação do "w", são colocadas levantando levemente a mama e marcando o final da dobra do sulco mamário de cada lado. Deve-se evitar pontos próximos da linha mediana para não unirmos as cicatrizes.
   
7. Após marcado o "w", traçamos duas linhas semi-ovaladas partindo dos pontos "e" e "d" que vão se unir no ponto "h" o qual dista de 12 a 14 cm do ponto "c".
8. Marcação do sulco mamário no próprio sulco de origem.
9. Retirada das aréolas (na maioria dos casos) para serem decorticadas e preparadas como enxertos de média-espessura.
10. Decorticação da zona pré-marcada "c, e, h, d".
11. Incisão e confecção do retalho de aproximadamente 1,5 cm de espessura.
12. Levantamento do retalho a amputação vertical de todos os tecidos em excesso.
13. Deslocamento supra-peitoral do tecido mamário para melhor modelagem das mamas.
14. Retirada de pequena cunha central, podendo acompanhar o tamanho desejado.
15. Incisão, ou não, mediana do retalho para melhor dobra sobre si mesmo e posterior fixação na posição inferior dos polos das mamas, junto à fascia muscular.
16. A montagem da mama é feita seguindo a união dos pontos "e" e "d" na linha média do sulco mamário, a qual é facilitada trazendo o ponto "d" para a linha média do sulco mamário, sem tensão.
17. Montagem das mamas com Nylon 3.0, passamos à rafia das incisões com Nylon 5.0 e 6.0, ou intradérmico 4.0.
18. Terminadas as suturas, marcamos com arelótomo a nova localização das aréolas, eqüidistantes e em posições anatômicas.
19. Decorticação da zona receptora das aréolas com aproximação da parte central com Nylon 5.0.
20. Recolocação das aréolas com enxertos de média-espessura, deixando curativo de Brown que deverá ser retirado após o 4º dia de pós-operatório.
21. Após a montagem das duas mamas, o cirurgião fará avaliação da necessidade de unir ou não as duas cicatrizes ao nível do apêndice xifóide para retirada de tecidos em excesso.
22. Levantamento do retalho a amputação vertical de todos os tecidos em excesso.
23. Levantamento do retalho a amputação vertical de todos os tecidos em excesso.

Técnica para Gigantomastia

INDICAÇÕES DA TÉCNICA :

• Pacientes obesas para alívio corporal.
• Pacientes pós emagrecimento com defeito postural devido ao peso das mamas.
• Mamas ao nível do umbigo, joelho etc.
• Pacientes com assimetrias gigantes.
• Pacientes com problemas dermatológicos da região sub-mamária.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

• Avaliação multidisciplinar.
• Risco cirúrgico.
• Avaliação completa do sangue.
• Diabete, hipertensão, distúrbio glandular.
• Condições psicológicas, possíveis reintervenções.
• Avaliação familiar, comportamento.
• Preparar CTI, autotransfusão, tempo de internação etc.
• Quando houver gigantismo de mama e abdome, preferir fazer primeiro a mama para facilitar a ventilação pulmonar.

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA :

As condutas são comuns às de outras cirurgias, mas, nesses casos, devemos ter enfermagem treinada em lidar com pacientes obesos. A alta varia entre 48 à 72 horas, os pontos serão retirados entre o 10º e o 21º dia. Normalmente deixamos drenos por 24 horas e o curativo deverá ser trocado em dias alternados. Os cuidados para evitar o quelóide devem ser empregados e o sutiã deve ser mantido por 2 meses.

RESULTADOS :

Apresentamos alguns casos nas figuras nº 11 à 21 de pré e pós-operatórios.

A vantagem da técnica de amputação está na redução do número de cirurgias, no formato imediato das mamas, na recuperação pós-operatória e na volta ao convívio social imediato.

Figura 11 - Pré-operatório de Gigantomastia Peça Operatória - 8 Kg

Figura 12 - Pós-operatório após 30 dias

Figura 13 - Pré-operatório de perfil

Figura 14 - Pós-operatório de perfil

Figura 15 - Paciente Pós-emagrecimento de 40 Kg Peso 160 Kg

Figura 16 - Paciente pós-primeira Gigantomastia 32 Kg de Peça Operatória

Figura 17 - Pós-operatório após 3 anos. Peças operatórias: Mamas - 32 Kg. Abdome - 12 Kg. Vulva - 500 g. Coxas - 4 Kg .

Figura 18 - Pré-operatório de Gigantomastia
Peça operatória - 10 Kg

Figura 19 - Pós-operatório após 4 dias

Figura 20 - Pré-operatório em oblíqua

Figura 21 - Pós-operatório em oblíqua

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS :

1. Aufricht, G.: Mammaplasty for pendulous breast. Empiric and geometric planning. Plast. Reconstr. Surg., 4:13, 1949.
2. Biesenberger, H.: Blutversorgung und Zirkuläre Umschnedung des Warzenhofes - Zentralbl - Chir., 55:2385, 1928.
3. Bozola, A. R.: Mamoplastia em L. Contribuição pessoal. Rev. AMRIGS, 26:207, 1982.
4. Dufourmentel, L.: La mastopéxie par déplacement souscutané avec Transposition du mamelon. Bull. Ném. Soc. Chir. Paris, March 20, 1927.
5. Dufourmentel, C., and Mouly, R.: Plastic mammaire por la méthode oblique. Ann. Chir. Plast., 6:1, 1961.
6. Gillies, M., and McIndoe, A.H.: The Technique of mammaplasty in conditions of hypertrophy of the breast. Surg. Gynecol. Obstet., 68:658, 1939.
   
7. Guinard, A.: Cited by Morestin (1903).
8. Kraske, H.: Die Operation der atroplischen und Hypertroplischen Hangebrust. Münch - Med. Wochanschr., 60:672, 1923.
9. Lotsch, F.: Uber Hängebrusplastik. Zentralbl. Chir. 50:1241, 1923.
10. Martins, P. D.: Mamaplastia por abordagem periareolar. Técnica pessoal. In Tournieux, A. A.: Atualização em Cirurgia Plástica Estética. SBCPER - Editora Robe, São Paulo, 339:50, 1994.
11. McKissock, P.K.: Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast. Reconstr. Surg., 49:245, 1972.
12. Morestin, H.: De lablation esthétique des tumeurs du sein. Bull. Ném. Soc. Chir. Paris, 29:562, 1903.
13. Passot, R.: La correction esthétique du prolapsus mammaire par le procedé de la transposition du mamelon. Presse Néd., 33:317, 1925.
14. Peixoto, G.: Reducion Mammaplasty, A personal tecnique. Plast. Rec. Surg., 65:217, 1980.
15. Pitanguy, I.: Breast hypertrophy. Transactions of International Society of Plastic Surgeous, and Congress, London, 1959 - Edinburgh, E. S Livingstone, Ltd., 1960.
16. Pitanguy, I.: Surgical treatment of breast hypertrophy. Br. J. Plast. Surg., 20:78, 1967.
17. Regnault, P.: Indications for breast augmentation. Plast. Recontr. Surg., 40:534, 1967.
18. Resende, J. H.: Técnica para Gigantomastia. Apresentado no XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica e V Congresso Brasileiro de Cirurgia Estética. Fortaleza, Nov. 1980.
19. Ribeiro, L.: Cirurgia Plástica da Mama. Medsi, Rio de Janeiro, 1989.
20. Sinder, R.: Tese apresentada na Universidade Federal do Rio de Janeiro - Mastoplastia com retalho decorticado, 1970
21. Skoog, T.: A technique of breast reduction. Transposition of the nipples on a cutaneous Vascular pedicle - Acta Chir. Scaud., 126:453, 1963.
22. Souza Pinto, E. B.; Erazo, I.; Muniz, A. C.; Correa, J. P.: Improving Mammaplasty Scars with Lipoplasty. Transactions of the 11th Congress of the International Confederation, Yokohama, Japan, pg. 180-1, April 16 - 21, 1995.
23. Strömbeck, J. G.: Mammaplasty: Report of a new Tecnique based on the Two-pedicle procedure. Br. J. Plast. Surg., 13:79, 1960.
24. Tamerin, J. A.: A mammaplastic procedure. Plast. Reconstr. Surg. 7:288, 1951.
25. Thomas, T. G.: On the removal of benign tumours of the mamma without mutilation of the organ. N.Y. Ned. J. Obstet, Rev., 1882, p. 337.
26. Thorek, M.: Possibilities in the recontruction of the human form. N.Y. Ned. J. Rec., 116:572, 1922.
27. Wiener, D. L., Adrien, E. A., Aiache, E., Silver, L. and Tittiranonda, F.: A Single derman pedicle for nipple transposition in subcutaneous mastectomy, reduction mammaplasty of mastopexy. Plast. Reconstr. Surg. 51:115, 1973.