Você está em: Home >>>> Profissionais de Saúde >>>> Revista Médica >>>> Número 36 - Volume 1 >>>> Trabalho Original - HERNIOPLASTIA INGUINAL - TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
(Revisão de 152 casos tratados no Serviço de Cirurgia Geral I do HSE - RJ)
Débora Siqueira Júdica
Lutegarde Vieira de Freitas
Miguel Cardim Monteiro
Rui Antônio Ferreira
Hérnia é uma protrusão anormal com revestimento peritoneal, através de um orifício congênito ou adquirido da cobertura músculo-aponeurótica do abdome, que resulta na incapacidade de manter o conteúdo visceral da cavidade abdominal em seu sítio habitual. O enfraquecimento da parede e o aumento progressivo da pressão intra-abdominal, favorece o potencial de encarceramento e obstrução do intestino, com conseqüente comprometimento da sua irrigação vascular podendo resultar em infarto intestinal .
A hérnia inguinal (do grego "hernios", que significa rebento ou botão), foi inicialmente descrita pelos antigos gregos, pôr inscrições em uma pedra e foi mencionada em papiros pelos egípcios no ano de 1500 a.C. Uma estatueta fenícia de 900 a.C. revela uma hérnia inguinal bilateral tratada com bandagens, pela escola de Alexandria. Na Idade Média, a hérnia era tratada principalmente com fundas. Nesta época, a cirurgia era indicada apenas na vigência de dor, especialmente em jovens. Realizava-se uma incisão abaixo do púbis e o saco era dissecado e separado do cordão e em seguida excisado; a ferida era deixada aberta para granular. A partir do século XVIII a anatomia da região inguinal começou a ser mais compreendida e esses conhecimentos se difundiram pôr toda a Europa, permitindo que destacados anatomistas estudassem minuciosamente a região inguinal e os defeitos que favoreciam o aparecimento das hérnias.
Em 1700 Littré relatou a presença de um divertículo de Meckel num saco herniário e em 1731 De Garengeot descreveu situação semelhante com o apêndice. Em 1785 Richter escreveu sobre o pinçamento parcial da alça intestinal. John Hunter, aproximadamente na mesma época, assinalou a natureza congênita de algumas hérnias inguinais indiretas, com o processo vaginal continuando-se com a túnica vaginal do testículo. Apesar desses importantes progressos e da introdução da anestesia em 1846, o reparo cirúrgico evoluiu pouco na primeira metade do século XIX, pois qualquer tentativa de abrir o canal inguinal era seguida por infecção grave e conseqüente recidiva da hérnia.
O marco importante no histórico da cirurgia foi a introdução da anti-sepsia, por Lister. Em 1871, nos Estados Unidos, Marcy publicou um artigo original sobre herniorrafia, em que estreitava o anel profundo após invaginar o saco herniário, que não era aberto. Este trabalho não foi difundido no meio científico da época.
Coube a Edoardo Bassini (1881) o mérito de ser o precursor do método das hernioplastias até hoje utilizado, com várias modificações. Em 1890, publicou um artigo em alemão que tornou seu trabalho conhecido no mundo todo. Sua operação possuía muitas características originais: restauração da obliqüidade do anel profundo, utilização da fáscia transversal e da bainha do músculo reto, reparos bilaterais, correção da criptorquidia e utilização de pontos de fio de seda interrompidos. Suas taxas de infecção e mortalidade eram as melhores conseguidas até então. Só raramente usava drenos e eliminou o uso de fundas pós-operatórias. A deambulação precoce era encorajada.
Bassini descreveu 206 operações, 11 por estrangulamento, sem mortalidade durante o ato cirúrgico, mas com três mortes no pós-operatório. Foram realizados 35 reparos bilaterais e as idades variaram de 1 a 69 anos. Onze feridas apresentaram infecção. Com exceção de 4 pacientes, todos os demais foram acompanhados durante 5 anos. Ocorreram 8 recidivas em seis pacientes. Dezessete casos estavam associados a criptorquidia, que foi tratada concomitantemente. Apesar de ter sido adotada amplamente, a técnica de Bassini sofreu muitas modificações como os relatos de Houdard em 1889, que descrevia a necessidade de adelgaçar o cordão, estreitar o orifício inguinal profundo e, sobretudo, criar um novo trajeto do cordão em zigzag e o de Chevrel que utilizava uma incisão de descarga da bainha do reto, para reduzir a tensão e uma sutura retrofunicular. 4
Vários outros autores introduziram modificações na técnica original de Bassini mas não obtiveram muita repercussão ou adesão. Pôr exemplo, em 1880 Willian S. Halsted de Baltimore, removia a maioria das veias do cordão espermático e transplantava o cordão para o subcutâneo mas em 1903 reconheceu a alta incidência de atrofia testicular 8. Em 1907, Alexander Hugh Ferguson estreitava o anel interno por fora da emergência do cordão. Em 1919, George Paul La Roque combinava sua incisão transperitoneal superior do tipo grelha com um reparo de Bassini do canal inguinal.
Em 1920, George Lenthal Cheatle defendia a abordagem pré-peritoneal permitindo desta forma explorar sempre ambos os lados e, se necessário, abrindo facilmente o peritôneo. William Edward Gallie e Arthur Baker Lemesurier em 1923, introduziram os enxertos aponeuróticos autólogos, como coberturas, ou como tiras de sutura. Em 1942, Norman Cecil Tanner deslizava para baixo e para o lado da bainha da parte inferior do músculo reto e do tendão conjunto, para reforçar a parede posterior do canal inguinal ou para fechar a entrada para o canal crural. Utilizando o ligamento ileopectíneo ou de Cooper, Chester Bidwell McVay em 1948 ancorava a parede parietal medial no reparo, pois observou que a fáscia transversal e a aponeurose do músculo abdominal transverso se inseriam normalmente no ligamento de Cooper 5.
Na década de 1950, Nyhus, Condon e Harkins adotaram a abordagem pré-peritoneal utilizando a "cintilla" ileopúbica para reforço da parede posterior do canal. O advento da rede sintética de marlex, proposta por URCHER em 1946, tornou possível o fechamento de grandes hiatos nos tecidos, sem tensão, dando chance á cura de todas as hérnias, independente de seu tamanho ou formato. Vários outros materiais sintéticos foram progressivamente sendo introduzidos como o mersilene , dacron ,etc.. Nas últimos anos, criaram-se novos conceitos na correção das hérnias e todos eles apresentavam como objetivo principal a ausência de tensão no reparo cirúrgico.
Em 1970 Irving Lichtenstein publicou seu trabalho conhecido como técnica "tipo rolha", eliminando a tensão no reparo das hérnias. Com a idéia de que a tensão no reparo cirúrgico é a principal causa de recidiva das hérnias inguinais e que, com o uso da prótese tipo rolha não apresentou os resultados esperados , em 1986 Lichtenstein introduziu seu conceito pioneiro de reparação das hérnias inguinais primárias, usando a prótese "em rede" revolucionando o tratamento das hérnias em todo o mundo. Dentre as muitas vantagens do método estão a padronização, a simplicidade, a dissecção mínima, a substituição de uma fáscia transversális atenuada por um forte reforço de tela e uma taxa de recidiva inferior a 1%; todos contribuindo para um rápido retorno dos pacientes às suas plenas atividades. Esta técnica será descrita em detalhes no desenvolver desta monografia 5, 6,7.
Em 1992, Gilbert modificou a técnica "tipo rolha" na qual além do plug de polipropileno introduzido no orifício profundo, sem nenhum ponto de fixação outra prótese era colocada na posição retrofunicular, também sem fixação 1,7. Com o advento da Vídeo-laparoscopia (1987) surgiram os primeiros relatos de tratamento das hérnias inguinais por este método a partir de 1990, com abordagem totalmente extraperitoneal (1990) e transabdominal pré-peritoneal (1991). Uma das vantagens do acesso a região inguinal através da Vídeo-laparoscopia, é a possibilidade de realizar um inventário mais preciso das zonas de debilidade dessa região (hérnias diretas, indiretas, femorais, e obturatórias) 1, 6,7. Após a utilização de inúmeras técnicas para o tratamento das hérnias inguinais, o Serviço de Cirurgia Geral I introduziu e padronizou em 1996 a técnica de Lichtenstein. A facilidade da execução, a redução significativa da dor no pós-operatório e a precocidade da alta hospitalar, nos levou a elaborar um estudo que tem por objetivo a análise crítica e retrospectiva dos resultados obtidos no tratamento dos pacientes portadores de hérnia inguinal com a utilização dessa técnica.
Analisamos no período de agosto de 1996 a agosto de 1999, os prontuários de 152 pacientes com diagnóstico de hérnia inguinal, e submetidos a hernioplastia, pela técnica de Lichtenstein, no Serviço de Cirurgia Geral I, do Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro (HSE).
Para registro dos dados, foi utilizada uma ficha, com ênfase nos seguintes itens: profissão, sexo, idade, cor, patologias associadas, anestesia utilizada, localização e tipo de hérnia, intercorrências anestésicas, complicações da cirurgia e permanência hospitalar. O método diagnóstico foi clínico e a técnica utilizada é descrita a seguir.
Incisão na projeção cutânea do canal inguinal, iniciada no tubérculo púbico, com uma extensão obliqua ascendente, paralela ao ligamento inguinal, de mais ou menos 10 cm. Incisão da pele, no tecido celular subcutâneo e fáscias de Camper e Scarpa. Identificação do anel superficial e abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo, no sentido das fibras até o limite superior da ferida operatória. Liberação da aponeurose do obliquo externo expondo medialmente a bainha do reto, lateralmente os ligamentos inguinais e íleo-pubiano e inferiormente o tubérculo púbico onde o cordão espermático é isolado e reparado. Dissecção da parede posterior até identificação dos vasos epigástricos inferiores.
Neste tempo cirúrgico é identificado o tipo de hérnia. Se o saco herniário for do tipo direto ele é invertido (sepultado), usando-se uma sutura em bolsa não absorvível para aplanar a parede posterior. Se for do tipo indireto o funículo espermático é aberto, o saco é dissecado e isolado até o nível do anel profundo e em seguida invertido ou excisado. (quando o saco for volumoso, sua porção distal pode ser abandonada). Neste momento o anel femoral é explorado para verificar e tratar possível presença de hérnia femoral. As bordas da fáscia espermática são aproximadas com uma sutura contínua de fio absorvível.
A seguir é colocada uma tela de polipropileno na parede posterior de tamanho e formato apropriados (geralmente 6 cm x 10 cm). A tela é fendida longitudinalmente para que permita a passagem frouxa , mas justa, do cordão espermático.
A sutura da tela é iniciada fixando-se a sua extremidade ínfero-medial sobre o tubérculo púbico, ultrapassando o mesmo em 2cm . A seguir a sutura aproxima a borda inferior da tela ao ligamento inguinal, até o nível do anel profundo. Neste momento é realizada a abertura da tela para envolver o anel profundo permanecendo um folheto inferior de um terço e o superior de dois terços da largura da tela. Prossegue-se com a sutura medial da tela na bainha do reto abdominal e aponeurose do músculo obliquo interno, com pontos separados ou chuleio até o anel profundo. Ultrapassando o orifício profundo, os dois ramos da tela, fendida, são sobrepostos e fixados com 2 ou 3 pontos ao ligamento inguinal, "abraçando" e mantendo o cordão em sua posição natural (ponto de Lichtenstein), construindo desta forma um novo anel profundo e o reforço da parede posterior sem tensão. Todas as suturas da tela são realizadas com fio de polipropileno 2-0.
Após a revisão adequada da hemostasia, as bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo são aproximadas com sutura em chuleio de vicryl 3-0, até a reconstituição inferior do anel inguinal superficial, assim como o tecido celular subcutâneo com pontos separados de catgut simples 3-0 e a pele com pontos de mononylon 4-0.
Analisamos, a seguir, os dados da casuística na sua totalidade.
| Idade/ Anos | Total |
|---|---|
| 0 a 20 | 003 |
| 21 a 40 | 031 |
| 41 a 60 | 060 |
| Maiores de 60 | 058 |
| Número de casos | 152 |
Podemos observar que a maioria dos pacientes tinha mais de quarenta anos de idade (77,6%).
A maioria absoluta dos nossos pacientes era do sexo masculino e somente um do sexo feminino. Em relação à cor, 97 pacientes eram brancos, 29 pardos, 10 negros e 16 sem relato da cor prontuário.
Houve registro da profissão em 129 prontuários. Destes, 36 eram aposentados, 32 trabalhadores braçais (eletricista, marceneiro, faxineiro, metalúrgico, lubrificador, lustrador) e 61 burocratas (comerciante, autônomo, funcionário público, motorista, professor, representante, vigilante, pasteleiro, estudante, pintor, garçon, telégrafo, gráfico, porteiro, frentista, cobrador, técnico eletrônico, desempregado, auxiliar de serviços gerais) .
Verificamos que 62,5% dos pacientes não apresentavam nenhuma patologia associada. Nos outros 47,5%, predominavam as alterações cardiovasculares, urológicas e da parede abdominal.(Tabelas 2 e 3).
| Patologias | Total |
|---|---|
| Urológicas | 14 |
| Pulmonares | 10 |
| Cardiovasculares | 42 |
| Diabetes Mellitus | 6 |
| Hepáticas | 2 |
| Da parede abdominal | 9 |
| Obesidade | 1 |
| Hemorróida | 5 |
| Constipação | 1 |
| Nenhuma | 95 |
| Urológicas | Pulmonares | Cardiológicas | Hepáticas | Da Parede Abdominal |
|---|---|---|---|---|
| Hidrocele (2) | Asma (4) | Hipert. Arterial (33) | Cirrose (2) | Hérnia femoral (1) |
| Prostatismo (7) | DPOC (6) | Cardiopatia (8) | Nenhuma Ocorrência | Hérnia umbilical (5) |
| Varicocele (5) | Tubeculose (3) | Infarto do Miocárdio (1) | Nenhuma Ocorrência | Diástase dos retos (1) |
| Fimose (1) | Nenhuma Ocorrência | Nenhuma Ocorrência | Nenhuma Ocorrência | Hérnia epigástrica (2) |
A escolha do tipo de anestesia utilizada ficou a critério do anestesista. Do total de 150 pacientes analisados, 96 pacientes foram submetidos a raquianestesia, 32 a anestesia peridural, 18 a anestesia geral, 1 a anestesia local, 1 a anestesia peridural associado a geral, 1 a raquianestesia associada a geral e 1 a peridural seguido de raquianestesia.
As intercorrências anestésicas foram mínimas, porém com destaque para retenção urinária (7), seguida de cefaléia (2), vômito (1), arritmia (1) e perfuração da duramáter (1).
Quando comparamos o tipo de anestesia utilizada com suas complicações, destacamos que a retenção urinária ocorreu mais freqüentemente associada à raquianestesia, seguida da peridural e a combinação de raqui mais geral. As demais complicações ocorreram de forma isolada.
| Tipo / Intercorrência | Cefaléia | Arritmia | Retenção Urinária | Perfuração Duramáter | Vômito |
|---|---|---|---|---|---|
| Geral | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Local | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Raqui | 1 | 0 | 4 | 0 | 1 |
| Peridural | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 |
| Raqui + Geral | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
A localização da hérnia foi definida no pré-operatório. Observamos 30 pacientes com hérnia bilateral, 64 com hérnia a direita e 55 à esquerda.
Quando analisamos a localização da hérnia de acordo com a faixa etária, observamos que até aos 20 anos foi mais comum a hérnia direita; dos 21 aos 40 anos as hérnias direita e esquerda ocorreram igualmente; dos 41 aos 60 anos a hérnia esquerda foi a mais freqüente e nos maiores de 60 anos a hérnia direita foi a mais encontrada. As hérnias bilaterais não ocorreram na faixa etária até os 20 anos e foi mais freqüente naqueles maiores de 60 anos.(Tabela 6)
| LOCAL/FAIXA ETÁRIA | 0 a 20 anos | 21 a 40 anos | 41 a 60 anos | Maiores de 60 anos |
|---|---|---|---|---|
| Direita | 2 | 15 | 22 | 25 |
| Esquerda | 1 | 15 | 26 | 13 |
| Bilateral | Nenhuma | 1 | 9 | 20 |
O tipo de hérnia foi definido apenas no ato operatório. Dos 152 pacientes, 68 apresentavam hérnia do tipo indireta, 36 do tipo direta, 20 recidivadas (9 no lado direito, 10 a esquerda e 1 bilateral; 6 diretas, 10 indiretas, 3 mistas, 1 sem registro), 11 do tipo mista, 3 com deslizamento, 7 inguinoescrotais. (1 de urgência, estrangulada) e 1 paciente sem registro no prontuário. (Figura 6)
Ao analisarmos o tipo de hérnia e a faixa etária de ocorrência, observamos que até os 20 anos todos os casos foram do tipo indireta, dos 21 - 40 anos a maioria foi do tipo indireta seguida de direta, inguinoescrotal, mista e recidivada respectivamente; dos 41 -60 anos a maioria foi indireta, seguida de direta, mista, inguinoescrotal, recidivada e deslizamento respectivamente; dos maiores de 60 anos a maioria foi indireta, seguida de recidivada, direta, mista e deslizamento respectivamente. (Tabela 7)
| TIPO/FAIXA ETÁRIA | 0 a 20 anos | 21 a 40 anos | 41 a 60 anos | Maiores de 60 anos |
|---|---|---|---|---|
| Direta | Nenhuma | 5 | 22 | 17 |
| Indireta | 3 | 21 | 28 | 25 |
| Inguinoescrotal | Nenhuma | 3 | 3 | Nenhuma |
| Deslizamento | Nenhuma | Nenhuma | 1 | 2 |
| Mista | Nenhuma | 1 | 5 | 6 |
| Recidivada | Nenhuma | 1 | 2 | 18 |
| Urgência | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | 1 |
| S/R | Nenhuma | Nenhuma | 1 | Nenhuma |
Relacionando a profissão e o tipo de hérnia, observamos que os aposentados, burocratas, trabalhadores braçais e os sem registro de profissão, apresentaram principalmente hérnia do tipo indireta. (Tabela 8)
| TIPO/PROFISSÃO | Aposentado | Burocrata | Trabalhador Braçal | S/R |
|---|---|---|---|---|
| Direta | 12 | 17 | 10 | 4 |
| Indireta | 15 | 32 | 17 | 15 |
| Inguinoescrotal | Nenhum | 6 | Nenhum | Nenhum |
| Deslizamento | 1 | 1 | Nenhum | 1 |
| Mista | 4 | 5 | 2 | 1 |
| Recidivada | 9 | 5 | 4 | 3 |
| Urgência | 1 | Nenhum | Nenhum | Nenhum |
Ocorreu apenas uma complicação per-operatória. O tecido subcutâneo da base do pênis foi inadvertidamente dissecado durante a abordagem do tubérculo púbico, com conseqüente isquemia do prepúscio, e posterior necrose.
Observamos que durante a permanência hospitalar, menos da metade dos pacientes apresentaram algum tipo de complicação, sendo a dor local a mais freqüente. (Figura 7 e Tabela 9)
| Complicações | Total de Pacientes |
|---|---|
| Dor local | 22 |
| Edema Inguinoescrotal | 7 |
| Hematoma | 4 |
| Equimose | 2 |
| Infecção de ferida operatória | 2 |
| Hipotensão | 2 |
| Seroma | 2 |
| Necrose de prepúcio | 1 |
| Febre | 1 |
| Nenhuma | 102 |
Quando comparamos as complicações da cirurgia com o tipo de hérnia, a dor no local da cirurgia foi mais freqüente nas hérnias diretas, seguida das indiretas principalmente. As outras complicações ocorreram menos freqüentemente, como mostra a tabela 10.
| COMPLICAÇÃO/TIPO DE HÉRNIA | Direta | Indireta | Inguinoescrotal | Deslizamento | Mista | Recidivada | Urgência |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dor local | 12 | 10 | 1 | Nenhuma | 1 | Nenhuma | Nenhuma |
| Edema | 4 | 3 | Nenhuma | Nenhuma | 1 | Nenhuma | Nenhuma |
| Seroma | 2 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma |
| Equimose | 1 | 1 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | 1 | Nenhuma |
| Hematoma | Nenhuma | 1 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | 1 | Nenhuma |
| Hipotensão | 1 | 1 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma |
| Febre | Nenhuma | 1 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma |
| Infecção | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | 1 | Nenhuma | 1 |
| Necrose | Nenhuma | 1 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma |
Do total dos 152 pacientes, 113 obtiveram alta no 1° dia de pós-operatório (70%), 21 no 2° dia, 9 pacientes no 3° dia, 1 no 4° dia, 1 no 5° dia, 2 no 6° dia, 1 no 7° dia, 1 no 8° dia. Três pacientes não tinham registro da data da alta. (Figura 8)
Notamos também que apesar dos pacientes apresentarem intercorrências anestésicas ou cirúrgicas ou mesmo apresentarem co-morbidades que poderiam influenciar na recuperação pós-cirurgica, não houve prolongamento no tempo de permanência hospitalar pós-operatória. (Tabelas 11 e 12)
| DIA / COMPLICAÇÃO | Dor local | Equimose | Seroma | Edema | Infecção | Necrose de Prepúcio | Hematoma | Hipotensão |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1º D.P.O. | 13 | Nenhuma | 1 | 3 | 3 | nenhuma | 1 | 1 |
| 2º D.P.O. | 6 | 1 | nenhuma | 3 | nenhuma | nenhuma | 1 | 1 |
| 3 º D.P.O. | 2 | nenhuma | nenhuma | 2 | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma |
| 4º D.P.O. | nenhuma | nenhuma | 1 | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma |
| 5º D.P.O. | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma |
| 6º D.P.O. | nenhuma | 1 | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma |
| 7º D.P.O. | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | 1 | nenhuma | nenhuma |
| 8º D.P.O. | nenhuma | nenhuma | nenhuma | nenhuma | 1 | nenhuma | nenhuma | nenhuma |
| Tempo de Permanência / Fatores Influentes | Patologias Associadas | Intercorrências Anestésicas | Complicações Cirúrgicas | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sim | Não | Sim | Não | Sim | Não | |
| 1º D.P.O. | 57 | 56 | 5 | 108 | 23 | 90 |
| 2º D.P.O. | 14 | 7 | 5 | 16 | 14 | 7 |
| 3 º D.P.O. | 6 | 3 | nenhuma | 9 | 4 | 5 |
| 4º D.P.O. | 1 | nenhuma | nenhuma | 1 | 1 | nenhuma |
| 5º D.P.O. | 1 | nenhuma | nenhuma | 1 | nenhuma | 1 |
| 6º D.P.O. | 2 | nenhuma | 2 | nenhuma | 1 | nenhuma |
| 7º D.P.O. | 1 | nenhuma | nenhuma | 1 | 1 | nenhuma |
| 8º D.P.O. | 1 | nenhuma | nenhuma | 1 | 1 | nenhuma |
(Fatores que não influenciaram na permanência hospitalar pós-operatória)
A partir de 1986 com a descrição da técnica da hernioplastia inguinal realizada pôr Lichtenstein, criou-se um novo tipo de abordagem para pacientes portadores de hérnia inguinal, com base na falta de resistência dos tecidos, na precariedade das estruturas sob tensão (principalmente nas hérnias diretas) e na facilidade da técnica, obtendo-se um baixo índice de recidivas (Menor que 1%). 3
Tendo em vista que em 1996 o Serviço de Cirurgia Geral I do Hospital dos Servidores do Estado adotou esta técnica para a correção das hérnias inguinais, decidimos elaborar um estudo para analisar os resultados quanto às vantagens e/ou desvantagens que esta nova modalidade de tratamento de hérnia pudesse oferecer, fundamentado em um protocolo de critérios objetivos. Dos 152 pacientes com diagnóstico pré-operatório de hérnia inguinal, verificamos que a faixa etária de ocorrência foi entre os 18 e 88 anos. Na casuística de Lichtenstein (1970), foi observada ocorrência entre os 14 e 96 anos 2.
Observamos também que a prevalência da hérnia inguinal aumentou proporcionalmente com a idade, como encontrada na literatura 2. Avaliando a incidência da hérnia inguinal em relação ao sexo, encontramos apenas 1 paciente do sexo feminino para 151 do sexo masculino. Esta diferença estatística é universalmente conhecida e foi comprovada por Malgaigne quando estimou pela primeira vez que aproximadamente 1 em cada 13 homens (7,7%) e 1 em cada 52 mulheres (1,9%) eram portadores de hérnia inguinal 6.
Em relação a cor, prevaleceu a cor branca com 97 pacientes, 29 pardos, 10 negros, e 16 sem registro de cor no prontuário. Quanto à profissão, 61 pacientes eram burocratas, 36 eram aposentados, 32 eram trabalhadores braçais e 23 pacientes não apresentavam registro da profissão no prontuário.
Observamos que o esforço físico, aparentemente não influenciou no surgimento e nem no tipo da hérnia como podemos verificar na Tabela 8. A maioria dos pacientes com diagnóstico de hérnia e aqueles que apresentaram maior número de recidivas, desempenhavam atividades burocráticas e/ou se encontravam aposentados, reforçando o conceito de que existe uma pré-disposição genética determinando uma pior qualidade ou a degradação progressiva do tecido colágeno, culminando com um enfraquecimento da parede do canal inguinal, principalmente da fáscia transversális e desenvolvimento de hérnia 3.
Setenta e cinco pacientes não apresentavam co-morbidades; 42 apresentavam patologias cardiovasculares (33 com hipertensão arterial); 29 com alterações na parede abdominal; 14 com patologias urológicas (7 com prostatismo e 5 com varicocele); 10 com patologias pulmonares (6 com DPOC e 4 com asma); 6 pacientes diabéticos e 2 cirróticos.
Com esses resultados, podemos concluir que apesar de 49,34% dos pacientes não apresentarem co-morbidade, de nenhum tipo, devemos levar em consideração que a maioria dos pacientes com hérnia inguinal estão na faixa etária dos adultos e idosos e as patologias associadas mais encontradas foram as cardiovasculares, principalmente a hipertensão arterial (21,70%), aumentando o risco cirúrgico e, portanto, não devem ser menosprezadas. A literatura demonstra um percentual em torno de 20% de pacientes portadores de hipertensão arterial que foram submetidos a hernioplastia inguinal 6. No que diz respeito à anestesia, o método ficou a critério do anestesista. As intercorrências anestésicas foram observadas em 12 pacientes (7,89%). Um caso de perfuração da dura-máter durante a anestesia peridural e um caso de arritmia cardíaca, foram identificados e tratados durante o ato anestésico. No pós-operatório imediato ocorreram retenção urinária (7), cefaléia(2) e vômito(1).
Ao analisar-mos a relação entre o tipo de anestesia utilizada e as complicações ocorridas, é importante relatar que dos 7 pacientes que apresentaram retenção urinária, 4 foram submetidos a raquianestesia; 2 a anestesia peridural e 1 a raquianestesia associada a geral. Um paciente apresentou arritmia associada a anestesia local, 1 apresentou cefaléia com anestesia geral, 1 com raquianestesia e 1 apresentou vômito com raquianestesia. Lichtenstein e col, 1970, detectaram algumas poucas complicações quando o paciente era submetido a anestesia local ou bloqueio epidural 2.
Quanto à localização da hérnia, observamos que 64 eram à direita, predominando em todas as faixas etárias, exceto dos 21 aos 40 anos. Cinqüenta e cinco eram a esquerda, predominando dos 21 aos 40 anos e 30 eram bilaterais, predominando nos maiores de 60 anos. Quanto ao tipo de hérnia, 68 (44,73%) eram indiretas, predominando em todas as faixas etárias; 36 (23,68%) eram diretas principalmente nos maiores de 40 anos; 20 (13,15%) eram recidivadas predominando nos maiores de 60 anos (maioria indiretas, seguidas de diretas e mistas; mais a esquerda, seguida das direitas e bilaterais); 11(7,23%) eram mistas, principalmente nos maiores de 40 anos; 3 (1,97%) por deslizamento, também nos maiores de 40 anos; 7 (4,60%) eram inguinoescrotais, dos 21 aos 60 anos (sendo 1 estrangulada, na faixa etária dos maiores de 61 anos ). Lichtenstein em 1970, publicou sua casuística de 627 pacientes na qual encontrou 32,85% de hérnias indiretas, 32,21% de hérnias diretas, 8,13% de hérnias por deslizamento, 14,35% de hérnias recidivadas, das quais a maioria era direta (55,55%), seguidas da indireta (4,46%), da mista (1,43%) e por deslizamento (0,47%) 2.
Quanto às complicações da cirurgia durante a internação, 65% dos pacientes não apresentaram nenhuma complicação. A mais comum foi a dor local (22), seguida de edema (7), hematoma (4), equimose (2), infecção (2), hipotensão (2), seroma (2), necrose de prepúscio (1) e febre (1). A literatura mostra que o percentual de complicações é muito baixo, dentre elas as mais comuns são as equimoses, principalmente associadas à anestesia local 2.
O tempo de permanência hospitalar pós-operatória, variou de 1 a 8 dias. Cento e treze pacientes tiveram alta no 1° dia pós-operatório. Apesar da maioria das complicações cirúrgicas e/ou anestésicas, terem sido mais freqüentes no 1° dia de pós-operatório, não houve impedimento para a alta hospitalar e controle ambulatorial.
As complicações cirúrgicas após a alta hospitalar entre os 40 pacientes avaliados, foram poucas. Dois pacientes apresentaram granuloma de fio, 1 apresentou atrofia testicular, 1 apresentou dor crônica e 1 apresentou retração cicatricial do pênis. A incidência de atrofia testicular após hernioplastias sem a utilização de tela, foi estudada no Shouldice Hospital. Entre os anos de 1986 e 1993, identificaram-se 52 pacientes, sendo 33 após 7169 reparos de hérnias recorrentes (0,46%) e 19 após 52.583 reparos ingunais primários (0,036%) 6. Em um estudo de Moosman e Oelrich, a dor crônica foi constatada em 5% dos pacientes 6.
Ocorreram na nossa casuística, 2 (1,31%) recidivas com menos de um ano de cirurgia. Um dos pacientes foi submetido à cirurgia de Stoppa neste serviço, e o outro foi re-operado em outro hospital. Similar a literatura que mostra que a taxa de recorrência para os reparos livres de tensão é de 0% a 1,7% e de re-recorrência, 0% a 3,4% 6 .
Podemos concluir que as vantagens da técnica são muitas e evidentes, como a facilidade da técnica, a redução da dor no pós-operatório, um percentual de complicações reduzido, um baixo período de hospitalização, e uma pequena taxa de recorrência.
Há divergências quanto as complicações pós-anestésicas dos resultados obtidos no Serviço de Cirurgia Geral I quando comparados com os dados da literatura, no que diz respeito ao tipo de anestesia utilizada. A anestesia mais utilizada pôr nós foi o tipo bloqueio e as complicações mais freqüentes foram retenção urinária, cefaléia, vômito e hipotensão arterial. Nos relatos de Lichtenstein em 1989, não ocorreram dor pós-operatória e a hospitalização foi desprezível (cirurgia ambulatorial). A utilização de anestesia local nesta série, favoreceu a ausência de complicações pós-anestésicas e cardíacos, como a ausência de retenção urinária, dores e complicações pós-operatórias (pneumonia, atelectasia, trombose, náusea e vômito etc.) 6. Seus pacientes foram previamente selecionados e submetidos à cirurgia em regime ambulatorial, com anestesia local, com deambulação precoce e alta no mesmo dia, excluindo desta forma as complicações anestésicas pôr bloqueio ou geral.
Na escolha da técnica adequada para o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais, o cirurgião deve guiar-se por alguns princípios básicos. A hérnia é uma enfermidade benigna, com recuperação essencialmente funcional, e a cirurgia não deve expor o paciente a complicações graves, nem deixar seqüelas. O melhor procedimento é aquele que o cirurgião domina com perfeição e segurança.
A técnica de Lichtenstein é descrita pôr ele como sem tensão ("tension-free hernioplasty"). Há uma substituição da fascia transversális por uma tela de polipropileno, que se torna totalmente integrada ao tecido, sendo infiltrada por fibroblastos tornando-a firme, com pouca chance de deterioração ou rejeição. Não pode ser sentida pelo paciente ou pelo cirurgião no pós-operatório 3. É simples, rápida, segura, proporciona menos dor associada, e é efetiva no reparo da hérnia 3. Permite retorno precoce às atividades habituais no pós-operatório3 e oferece percentual menor de recidiva. Quando ocorre, está geralmente relacionada a um defeito da técnica (ponto de fixação no púbis) e infecção 2,3.
O H.F.S.E.. , dispõe de 1 Serviço de Cirurgia Geral, localizado nos oitavo e nono andares do prédio principal.
Design e Desenvolvimento: Equipe de Desenvolvimento Web do C.P.D.
Contato
Mapa do Site