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Tratamento Cirúrgico da Doença do Refluxo Gastro-esofágico Não Complicada

Monografia para Conclusão do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral

Bruno Sampaio Nunes Sarmento

• Médico-Residente de Cirurgia Geral

Daltro Ibiapina de Oliveira

• Chefe do Serviço de Cirurgia Geral 2 – H.S.E. - M.S.

RESUMO

O presente estudo tem por objetivo descrever e analisar os resultados pós-operatórios do tratamento cirúrgico instituído em uma série de 13 pacientes portadores de Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE) não complicada associada a hérnia hiatal tipo I no Serviço de Cirurgia Geral 2 do Hospital dos Servidores do Estado no período de agosto de 2000 a dezembro de 2001.

Nesse estudo foram analisados retrospectivamente os prontuários de 13 pacientes submetidos a Fundoplicatura de Nissen por via videolaparoscópica e a céu aberto. O critério de avaliação pós-operatória foi a melhora dos sintomas de pirose e regurgitação referidos pelos pacientes e dos achados endoscópicos pós-operatórios em 04 doentes.

O autor conclui que a fundoplicatura de Nissen é um método eficaz na melhoria do quadro clínico da DRGE.

Surgical Therapy for Uncomplicated Gastroesophageal Reflux Disease

ABSTRACT

This study aims to describe and analyze the results of surgical treatment of 13 patients with uncomplicated gastro-esophageal reflux disease with hiatal hernia on General Surgery Service of Hospital dos Servidores do Estado in Rio de Janeiro from A ugust, 2000 to December,2001.

This is a retrospective study of 13 patients who undergone laparoscopic Nissen fundoplication and open Nissen fundoplicati011. The outcome was evaluated based in the improvement of the symptoms and endoscopic signs of esophagitis.

The author concludes that Nissen fundoplication is na effective procedure for patients with uncomplicated gastroesophageal reflux disease.

INTRODUÇÃO

A Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) é uma patologia multifatorial bastante comum, cerca de vinte por cento da população adulta nos Estados Unidos refere episódios semanais de azia e entre sete e dez por dento refere sintomas diários. A maior parte dos pacientes é portadora de DRGE de grau leve, enquanto que uma minoria desenvolve danos à mucosa esofágica (esofagite de refluxo) e complicações mais severas.

Há uma série de fatores que, isoladamente ou em combinação, contribui para a gênese e a severidade da DRGE, dentre eles podem ser enumerados, principalmente:

• A competência do Esfincter Esofageano Inferior (EEI) é o principal fator limitante do refluxo de secreção péptica para dentro do esôfago. Pacientes com DRGE apresentam tônus do EEI menor que grupos de controle hígidos. Indivíduos com tônus basal de EEI tão baixo quanto 06 mm Hg geralmente apresentam DRGE com sintomas exuberantes e alterações histológicas da mucosa do esôfago. Além disso, após as refeições, quando o estômago está cheio, há relaxamentos transitórios do EEI sem relação com a peristalse esofágica. É durante esses relaxamentos transitórios que ocorre grande parte do refluxo, tanto em indivíduos normais quanto naqueles com DRGE;
• Hérnia de Hiato Diafragmático - a presença de hérnia hiatal tipo I (por deslizamento) origina-se do alongamento do hiato diafragmático e incompetência da membrana freno-esofágica. O deslocamento cranial da junção esôfago-gástrica e de parte do estômago para dentro do mediastino posterior expõe o EEI à pressão intratorácica. Normalmente, a posição intra-abdominal da parte inferior do esôfago deixa-o exposto a pressões externas mais altas e, a perda dessa posição é responsável pela estreita associação entre hérnia hiatal e refluxo gastro-esofágico;
• Clearance esofágico deficiente - o refluxo ácido para o esôfago normalmente é eliminado e neutralizado pelo peristaltismo esofágico e pelo bicarbonato salivar. Motilidade anormal que afeta a função esofágica é observada em pacientes com hérnias hiatais sintomáticas, ao passo que, apenas uma minoria dos pacientes com DRGE apresenta defeito na peristalse. Quando o esôfago apresenta extensa área circunferencial de epitélio colunar observa-se aumento na peristalse deficiente e na incidência de contrações terciárias em resposta à deglutição. Tal perda na função contribui para exacerbar a exposição do esôfago à secreção péptica refluída e, conseqüente, o dano à mucosa;
• Tipo de material refluído - em experimentos com vários líquidos para induzir esofagite, foi demonstrado que o suco gástrico inalterado é capaz de causar esofagite e erosão da mucosa esofágica. O ácido clorídrico é ainda mais danoso à mucosa quando misturado à bile, suco pancreático e pepsina. Clinicamente, uma mistura de ácidos e bile está presente nas formas mais graves da DRGE. Os pacientes com esofagite de refluxo e presença de metaplasia de Barret apresentam maior exposição aos refluxos ácido e alcalino do que aqueles com esofagite simples;
• Esvaziamento gástrico - diminuição no esvaziamento gástrico secundário a gastroparesia ou obstrução parcial do piloro ou do bulbo duodenal potencializa o refluxo gastro-esofágico. Provavelmente a distensão prolongada do fundo gástrico tem papel importante no aumento da freqüência do relaxamento transitório do EEI;
• Hábitos sociais e medicamentosos - o alimento é freqüentemente culpado, causando diminuição importante nas pressões do EEI e resultando em pirose. Dentre os alimentos que diminuem o tônus do EEI podem ser enumerados: as gorduras, chocolate, menta, hortelã, álcool, bem como, o fumo. Medicações como os bloqueadores de canais de cálcio, nitratos, oxazepam, diazepam e derivados da morfina também afetam negativamente as pressões do EEI e a motilidade esofágica.

O presente estudo tem por objetivo descrever e analisar os resultados pós-operatórios do tratamento cirúrgico instituído em uma série de 13 pacientes portadores de DRGE associada a hérnia hiatal no Serviço de Cirurgia Geral II do Hospital dos Servidores do Estado.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudados 13 pacientes portadores de DRGE os quais foram tratados cirurgicamente no Serviço de Cirurgia Geral II do HSE no período de agosto de 2000 a dezembro de 2001.

A idade dos pacientes variou de 28 a 68 anos (Tabela 1) com maior freqüência entre 50 a 59 anos (38,4 %), sendo 09 do sexo feminino e 04 do sexo masculino.

O diagnóstico de DRGE associado à hérnia hiatal foi estabelecido com base nos dados de anamnese (Tabela 2), do exame radiológico contrastado - em 05 pacientes - e da endoscopia digestiva alta. Todos os doentes, com exceção de 01 (7,68%), apresentaram hérnias hiatais tipo I diagnosticada, indiretamente, pela endoscopia alta e pelo estudo radiológico contrastado realizado em 05 doentes.

A indicação da intervenção cirúrgica baseou-se nos aspectos seguintes: na falha do tratamento clínico (agente procinético associado a antagonista de receptores H2); na impossibilipade de seguir o tratamento clínico por parte do doente; e no desejo do paciente em fazer tratamento cirúrgico.

A endoscopia digestiva alta usada como instrumento diagnóstico evidenciou esofagite de refluxo em todos os pacientes estudados. Nenhum dos pacientes apresentou displasia severa da mucosa esofágica identificada através de biópsia feita à endoscopia. Dentre os doentes estudados nenhum tinha complicações da DRGE como estenose do esôfago, peri-esofagite ou encurtamento do esôfago terminal.

O tratamento cirúrgico realizado em onze doentes consistiu em fundoplicatura de 3600 de Nissen feita por via videolaparoscópica. Em dois doentes a fundoplicatura de Nissen foi feita pela técnica convencional a céu aberto. Em um dos pacientes inicialmente operado por via videolaparoscópica foi necessária uma laparotomia para re-confecção da fundoplicatura, pois o paciente apresentou disfagia persistente no pós-operatório. Um dos pacientes inicialmente operado por via aberta necessitou de re-laparotomia e revisão da fundoplicatura, pois seguiu com queixas de pirose pós-operatória.

RESULTADOS

A confecção da fundoplicatura de Nissen foi executada de modo satisfatório tanto nos pacientes operados pela via aberta quanto nos quais usou-se a videolaparoscopia. Em dois doentes foi necessária a esplenectomia devido a lesões inadvertidas da cápsula esplênica, nas quais não foi obtida hemostasia adequada por outros meios.

Nove (68,4%) dos pacientes estudados referiram dificuldade pós-operatória de eructar. Três (22.8%) relataram disfagia transitória após a cirurgia. Um doente apresentou disfagia pós-operatória permanente e necessitoú de nova intervenção cirúrgica para revisão da fundoplicatura. Em um paciente não foi observada a melhora dos sintomas de refluxo, sendo necessária re-operação para nova confecção da fundoplicatura. Todos os demais evoluíram com melhora sintomática significativa não mais apresentando sintomas de DRGE.

DISCUSSÃO

A DGRE é o problema relacionado ao esôfago mais freqüentemente visto nos consultórios de gastroenterologia. A maioria dos pacientes é portadora de doença leve e não complicada, sendo beneficiada por tratamento conservador com medicações sintomáticas e mudanças comportamentais. Elevação da cabeceira do leito, perda ponderal em obesos, estímulo a dietas protéicas e hipograxas tendem a aliviar os sintomas daqueles com DRGE de grau leve.

Por outro lado, o uso de antagonista de receptor H2 associado a procinético, ou ainda, de bloqueadores de bomba de próton tem se mostrado eficiente na inibição da secreção ácida e na melhora dos sintomas de pacientes com DRGE mais severa.

Uma falha inerente ao tratamento clínico é que esse não corrige o fator causal da DRGE, assim, quando o tratamento é interrompido, há re-exacerbação do quadro clínico. Nesse estudo todos os pacientes selecionados para a cirurgia não obtiveram melhora clínica satisfatória com o tratamento medicamentoso.

Quatro desses doentes não dispunham de recursos financeiros para manter o tratamento conservador optando inicialmente pela operação. Todos os pacientes se tomaram as sintomáticos após o tratamento cirúrgico. Em 04 doentes foram feitas endoscopias digestivas altas para controle pós-operatório através das quais foi observada objetivamente a melhoria do quadro de esofagite de refluxo.

CONCLUSÃO

Houve remissão do quadro clínico e endoscópico nos 13 pacientes submetidos a Fundoplicatura de Nissen para tratamento da DRGE.

BIBLIOGRAFIA

1. Allison, P. R. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia and the anathomy of repair. Surg. Gynecol. Obstet. 92:419, 1951.
2. Hill, L. D., Aye R. W.: Antirerlux surgery: A surgeon's look. Gastroenterol. Clin. North Am., 19:745,1990.
3. Jamieson, G G. And Duranceau, A.: Gastroesophageal Reflux. Phialadelphia, W.B. Saunders, 1988.
4. Sloan, S., Kahrilas P, J,: Impairment of esophageal emptying with hiatal hemia. Gastroenterology, 100:596-605, 1991.
5. Spechler,S.J.: Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N.Engl. J. Med., 326:786,1992.
6. Soper, N. J., Brunt, L. M., Kerbl, K. Laparoscopic General Surgery. N Engl J Med 330: 409-419,1994.