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Prevalência das Patologias do Trato Genital lnferior em Gestantes HIV Soro-positivas

Monografia para Conclusão do Programa de Residência Médica, área de atuação em Obstetrícia

Patrícia Aguiar Rabuske

  • Médico-Residente em Ginecologia/Obstetrícia

Marcos D'lppolito

  • Orientador. Chefe do Serviço de Obstetrícia – H.S.E. - M.S.

RESUMO

A infecção pelo HIV no período gravídico torna sua vigilância fundamental na luta para brecar a epidemia. O HIV durante a gestação afeta a saúde da mulher por enfatizar a imunodeficiência fisiológica gravídica e exacerbar patologias dependentes da imunidade. Foram analisadas 198 gestantes com HIV soro-positivo com avaliação clinica e colposcópica de trato genital inferior atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. As patologias encontradas foram comparadas a literatura médica corrente.

Os resultados demonstraram um aumento exacerbado da incidência da neoplasia intra-epitelial cervical e candidíase vaginal, doenças relacionadas à imunodepressão. Concluiu-se a necessidade de acompanhamento multidisciplinar e periódico de tais pacientes que são extremamente predispostas a desenvolver patologias de trato genital inferior.

ABSTRACT

The HIV infection on pregnancy makes this season s vigilance so important to stop the epidemic. During this period the HIV gives emphasis to the deficient immune 01 pregnancy and annoies illnesses dependent of immunity.lt was analyzed 198 pregnant women infected by HIV with ginecology and colposcopic assessment, who's attended in Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. The illness lound was compared to the medicalliterature. The results showed an increase of NIC and candidiasis, illnesses connected with deficient immunity. Came to obvious the duty of recurrent attendance 01 tlzis women, who are predispose to develop illnesses 01 lower genital tract.

INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é produzida por um retrovírus linfotrófico (HIV), que atinge o organismo humano contaminando as células do sistema de defesa. ORNA viral produz a transcriptase reversa com formação do DNA pró-viral, que se incorpora às células infectadas que possuem, preferencialmente, receptores CD4 (linfócitos helper, macrófagos entre outras) e a sua destruição gradual leva o organismo a um estado de imunodeficiência progressiva. Em 1981 a AIDS foi reconhecida nos Estados Unidos19 surgindo os primeiros casos no Brasil em São Paulo já em 1982.18

Inicialmente a epidemia atingiu principalmente homens drogaditos, hemofílicos e homossexuais sendo creditada a grupos minoritários ou marginalizados da sociedade - os denominados grupos de risco. A permeabilidade social destes indivíduos contaminados tornou a AIDS uma doença presente em todas as camadas, e a transmissão do HIV associada a comportamentos de risco, que não respeita grupos ou classes sociais.

O início precoce da vida sexual é considerado um grave comportamento de risco frente as DSTs. No Brasil, anualmente 4 milhões de jovens tornam-se sexualmente ativos e a mediana da primeira relação sexual para mulher, é de 15 anos, conforme dados publicados pelo Ministério da Saúde no ano de 2001. Uma pesquisa realizada em 1997 pelo Exército Brasileiro, demonstrou que apenas 37% dos jovens de 18 anos utilizavam preservativos em todas as relações sexuais, o que comprova o comportamento de risco desta parcela da populaçãol8. Tal atitude expõe as mulheres à gestação precoce, doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a AIDS. A contaminação por estas doenças na adolescente é facilitada pela sua ectocérvice possuir ectrópio proeminente com epitélio colunar muito receptivo às infecções por patógenos sexuais.24

Segundo estatísticas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto, 51,4% das mulheres infectadas pelo vírus, o adquiriram por exposição sexual, destas muitas, com parceiros fixos. Aproximadamente 80% destas mulheres encontram-se em idade reprodutival9, o que tornou a gestação um período fundamental para a prevenção da transmissão do HIV e busca ativa de outras patologias ou infecções presentes concomitantemente no trato genital.

As doenças sexualmente transmissíveis (DST), são as adquiridas através do contato direto com um indivíduo contaminado. Inúmeros agentes microbianos podem ser transmitidos sexualmente, embora uma minoria tenha a transmissão sexual como mecanismo único de contágio3. Responsabilizam-se as DSTs por diversas síndromes patológicas agudas, como dores pélvicas, úlceras genitais e leucorréias, que podem evoluir com complicações tais infertilidade, doenças congênitas e cânceres ginecológicos.

o papiloma Vírus Humano (HPV) é um organismo intracelular que infecta as células mitóticamente ativas para se estabelecer no epitélio20. Sua infecção pode permanecer latente, onde as células infectadas mantêm uma aparência normal, período no qual a infecção pode ser detectada por estudos moleculares (hibridização do DNA). Não se conhece a causa da conversão da fase latente para ativa, sabe-se, porém que uma imunodepressão pode ser um fator desencadeante. Sua correlação à neoplasia intra-epitelial cervical toma sua busca e seu acompanhamento imprescindíveis para a saúde da mulher.

A forma sub-clínica é diagnosticada pelo auxílio da colpocitologia e colposcopia. São o condiloma plano viral e a vaginite condilomatosa. O primeiro é a alteração mais freqüente encontrada na cérvix uterina20 infectada pelo vírus. visível após aplicação do ácido acético a 2%, a lesão se torna esbranquiçada, de limites nítidos, situando-se na zona de transformação. Sob ampliação se observa mosaicos, pontilhados, leucoplasias; elementos que constituem grupo de achados anormais do exame colposcópico. Como solução única ou em múltiplas podem não se corar com a aplicação de lugol (teste de Schiller).

A vaginite condilomatosa, ou colpite micropapular difusa é a manifestação colposcópica encontrada nas infecções vaginais pelo papilomavírus. Visível à microscopia como minúsculas micropápulas pontiagudas ocupando áreas extensas da parede vaginal. São aceto-brancas e não se coram ao teste de Schiller. Raramente é manifestação de neoplasia intra-epitelial. Ambos quadros descritos, quando vigentes na gestação apresentam-se exacerbados, com maior vascularização e coloração mais branca.

A forma clínica dá-se com a presença de condilomas acuminados, papulose Bowenóide e Tumor de Buschke-Lowenstein, percebidos pela paciente ou pelo médico durante o exame ginecológico convencional. São as formações verrugosas, sésseis, de superfície irregular principalmente em intróito vaginal. Representam uma pequena percentagem dos casos de infecção pelo HPV e raramente se relacionam com as neoplasias de colo uterino, uma vez que, são freqüentemente causados pelos HPV 6 e 11, de baixo potencial oncogênico.

As lesões tipo: micropapulares, micropapilares, espículas, máculas, mosaicos e leucoplásicas podem ser indi vidualizadas a colposcopia. O diagnóstico é confirmado por citologia, histopatologia, imuno/ histoquímica ou hibridização molecular (PCR ou captura híbrida) 12

O Herpes Simples Vírus do tipo 1 ou 2, são DNA vírus que causam infecção mucocutânea em qualquer parte do corpo. A primoinfecção manifesta-se de 3 a 7 dias após contágio e surgem lesões vesico-ulcerativas múltiplas, hiperestésicas, linfadenopatia inguinal, sintomas urinários e disseminação cutânea. As recidivas aparecem precedidas de "pródomos" tais parestesias, prurido ou dor local em épocas de tensão emocional, exposição ao solou frio, fadiga, stress ou alteração imune.

Vaginose bacteriana é o termo que designa as leucorréias polimicrobianas atuantes em sinergismo com anaeróbios como a Gardnerella vaginalis. A relação entre Gamerella vaginalis e doença não é um simples fenômeno de causa e efeito. O microorganismo é comum à flora vaginal, mas apenas um pequeno número das pacientes que o abrigam tem queixas de leucorréia ou outros sintomas. Estudos demonstram que a quantidade necessária de bactérias para determinar doença é da ordem de 108 unidades formadoras de colônias por grama de conteúdo vagina1.6 Considera-se que a diminuição da flora de lactobacilos vaginais com a proliferação das bactérias anaeróbicas representa um estado de desequilíbrio no ecossistema microbiano vaginal e não um verdadeiro estado de infecção nos tecidos.

É descritolO que algumas espécies de lactobacilos são produtoras de superóxido de hidrogênio (H2O2) e outras não. O (H2O2) tóxico para microorganismos que não o produzem e sua ausência é que determinaria a proliferação dos anaeróbios coadjuvantes a vaginose bacteriana (Peptostreptococus, Bacterióides sp, Eubactéria sp). Eschenbach observou que Lactobacillus sp produtores de (H2O2) encontrava-se presente em 96% das pacientes saudáveis e em 4% das mulheres com vaginose bacteriana (estudo envolvendo 67 pacientes).

A vaginose bacteriana corresponde a 45% das leucorréias.6;1O. O quadro clínico que acompanha a queixa de leucorréia fluída, esbranquiçada, amarelada ou acinzentada de pequena a moderada quantidade, é o odor desagradável exacerbado após relação sexual e menstruação. Isto ocorre porque tanto o sêmen quanto o sangue menstrual são alcalinas e assim transformam o pH vaginal (que normalmente varia entre 3,8 a 4,2). A adição de Hidróxido de Potássio desprende aminas voláteis (putrescina, cadaverina, trimetilamina) com odor de "peixe podre", produzidas pelos anaeróbios co-infectantes - o chamado Sniff test.

Ao exame ginecológico observa-se apenas alteração do conteúdo vaginal, já que não ocorre processo inflamatório. A medida do pH vaginal encontra-se em tomo de 5 e na microscopia observa-se ausência de lactobacilos e presença de células epiteliais vaginais descamadas com a superfície coberta por bactérias, mascarando suas bordas, denominadas "clue cells".

A vaginose bacteriana foi associada a trabalho de parto prematuro em revisões bibliográficas realizadas por Carey, que relata trabalhos que utilizaram o tratamento da vaginose bacteriana como redutor do risco de recorrência do trabalho de parto prematuro. Como segunda causa de vulvovaginite12, tem-se a candidíase vaginal. Estima-se que 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de infecção fúngica em sua vida. Aproximadamente 50% apresentarão recorrência25. O principal agente é a Cândida albicans, mas sua presença não equivale necessariamente à doença. A transição de portador assintomático à doença é acompanhada de alterações quantitativas da replicação do fungo que deve chegar a 106 unidades formadoras de colônias. Para que ocorra a doença a cepa deve se ligar às células escamosas epiteliais o que ocorre através de receptores específicos do microorganismo. Sua capacidade de adesão e multiplicação é diretamente ligada à sua virulência.

Existem fatores classicamente relacionados à infecção. Destaca-se a gestação, diabetes melitus, uso de antibióticos, alterações da imunidade, hábitos de higiene e vestuário. O microorganismo na presença de imunossupressão é capaz de invadir os tecidos do hospedeiro tornando-se maléfico. A candidíase sistêmica, embora rara, pode-se tomar freqüente em pacientes com imunodeficiência adquirida.25

A candidíase apresenta o prurido como principal sintoma, e o comemorativo de uma leuconéia branca, espessa, em flocos. Freqüentemente observa-se irritação vaginal, vulvar, com hiperemia, fissuras e edema labiais e de intróito. Ao exame microscópico a fresco, observam-se os filamentos dos esporos. Para a cultura se utiliza o meio de Sauboraud. No entanto, normalmente o quadro clínico é suficiente para o diagnóstico.

O Tricomonas vaginalis é um protozoário transmitido freqüentemente pelo contato sexual, podendo ser encontrado na uretra, bexiga, ureteres, canal cervical, cavidade uterina e glândulas vulvares. O parasita desenvolve-se melhor em condições de anaerobiose e com pH maior que 5. O quadro clínico varia de ausência de sintomas a leucorréia pós-menstrual esverdeada ou acinzentada, com dispareunia, dor hipogástrica. Ao exame observa-se secreção vaginal fluída, bolhosa, intensa hiperemia de vagina e cérvix uterina, visualização do parasita à microscopia a fresco (pela sua mobilidade). A secreção pode ser abundante e de pH alcalina (acima de 5). Acérvix pode ter "aspecto de morango", correspondendo à acentuada distensão dos, vasos sanguíneos superficiais e a focos de hemorragia. Este tipo de resposta à infecção resulta em alterações nucleares e citoplasmáticas. Também é o Tricomonas vaginalis um agente facilitador da infecção ascendente da Neisseria gonorréia, causadora da Doença Inflamatória Pélvica.

Especificamente, na gestante com HIV soro-positivo, a presença de lesões cérvico-vaginais e de processos inflamatórios promove um aumento das secreções maternas na via de parto, aumento local da atividade inflamatória com elevação local da carga viral, o que eleva a taxa de transmissão vertical. Situa-se aí a relevância desta, que tem por objetivos avaliar quantitativamente e qualitativamente ass patologia do trato genital inferior apresentadas pelas gestantes HIV positivas, comparando os resultados à literatura médica atual.

PACIENTES E MÉTODOS

Em um estudo retrospectivo e de observação levantou-se junto ao arquivo médico do serviço de Infectologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro 328 gestantes HIV positivas que fizeram acompanhamento pré-natal no serviço, durante o período de janeiro de 1996 a novembro de 2001. Foram excluídas do estudo aquelas que não possuíam avaliação colposcópica (130 pacientes), permanecendo no estudo das patologias genitais inferiores, 198 pacientes gestantes HIV positivas. Foram analisados dados referentes à idade, status do exame ginecológico clínico e colposcópico e biópsia de lesões suspeitas. As patologias encontradas foram primeiramente classificadas etiologicamente como leucorréias, lesões por HPV, lesões pré-malignas, herpes genital e outras.

Os critérios clínicos para diagnóstico de leucorréia foram aspectos macroscópicos, cor, sintomas associados, odor, consistência e presença ou não de bolhas. As lesões herpéticas foram caracterizadas pela sua história característica de recidivas acompanhadas de sensações parestéticas prévias ou concomitantes, dor e aspecto macroscópico das lesões vesículo-ulcerativas típicas. Já as lesões por HPV e as pré-malignas foram confirmadas por estudo histopatológico. Os resultados foram expressos através de tabelas e posteriormente discutidos junto a dados da literatura médica internacional.

RESULTADOS

Encontrou-se nas 328 gestantes, uma idade média de 26 anos e 11 meses, com idades entre 15 e 43 anos. Quanto à presença de patologia do trato genital inferior, 198 gestantes foram analisadas e os resultados foram inicialmente agrupados conforme o diagnóstico sindrômico, expresso através da tabela 1, abaixo:

Tabela 1 : Patologia do Trato genital inferior apresentadas pelas Gestantes HIV positivas durante o período pré-natal, dividida sindromicamente.
Patologia Número Absoluto
HPV/ NIC 47
Leucorréias 140
Herpes Vírus Simples 18
Cervicites 9
Lesão de colo a esclarecer 4
Sem Patologias 14
Outras 6

A tabela 1 demonstra que ocorreram 140 casos de leucorréias, 47 casos de infecção pelo HPV associadas ou não à neoplasia intra-epitelial cervical, 18 casos de lesões cutâneas genitais por herpes, 9 casos de cervicite com muco cervical turvo, 4 lesões de colo uterino, que até o final do presente estudo não possuíam o resultado do exame histológico, e inclusos no subitem "outras" estão 2 casos de varizes vulvares, 2 casos de distopia genital, 1 caso de úlcera vulvar e 1 caso de infestação genital por pediculose.

Tabela 2: Casos de infecção pelo Papiloma Vírus Humano e/ ou neoplasia intra-epitelial cervical, apresentados pelas gestantes HIV positivas durante o pré-natal.
Patologia Número Absoluto
Papiloma Vírus Humano (HPV) 33
Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC) 3
HPV + NIC 11

Foram encontrados 33 casos de infecção por HPV, 11 casos de NIC associados à presença do HPV e 3 casos de NIC sem a presença do HPV.

Tabela 3: Casos de Leucorréia, com sua divisão etiológica, apresentados em gestantes HIV positivas durante o pré-natal.
Patologia Número Absoluto
Vaginose Bacteriana 45
Tricomoníase 11
Cândíase vaginal 66
Inespecífica 18

Foram encontrados 140 casos de leucorréia, destas 45 por Gardnerella vaginalis, 11 por tricomonas vaginalis, 66 casos de candidose vaginal e 18 casos, de leucorréia, sem causa determinada.

DISCUSSÃO

Há uma íntima relação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento do câncer de colo. Este representa uma das maiores causas de morte por câncer em todo o mundo. Estima-se que haja 500.000 casos novos de câncer anualmente, dos quais 79% ocorre nos países em desenvolvimento.23

Há diversas infecções oportunistas e neoplasias genitais facilitadas pela imunodeficiência do organismo. Observou-se um risco aumentado de 17 vezes para a infecção pelo HPV e de 9 vezes para o carcinoma do colo uterino em pacientes imunocomprometidas22

Diversos trabalhos comprovaram aquele publicado por Frisch em 2000, o qual demonstra que os pacientes com AIDS tiveram a maior associação entre o HPV e câncer, quando comparados ao número de casos esperados de câncer. O risco relativo apresentou um aumento global para todos os carcinomas in situ genitais. Este foi de 4,6 para o câncer cervical, 3,9 para câncer vulvar ou vaginal, 7,8 para câncer anal.

Na atualidade, o método colposcópico se tornou indispensável na avaliação das infecções pelo HPV, uma vez que determina a real extensão da doença, elemento de suma importância para a orientação terapêutica. Os mecanismos imunológicos do hospedeiro têm importância fundamental na involução da infecção. Assim, explica-se o modo pelo qual, corrigindo-se os fatores de imunocompetência ocorre a remissão da doença, o que não acontece com os pacientes imunocomprometidos.

A associação do HIV com os subtipos de HPV de alto risco para oncogênese sugere que a relação entre ambos os vírus na população feminina fortalece a presença do HPV levando ao desenvolvimento do SIL de alto grau (neoplasia intra-epitelial grau II ou III - displasia cervical moderada ou acentuada). 16 As mulheres HIV positivas por terem alt'j. prevalência dos HPV oncogênicos devem ser submetidas a "screennigs" regulares para o diagnóstico precoce de lesões pré-malignas e prevenção do câncer cervical. O risco relativo de uma paciente com HIV ter infecção pelo papilloma vírus com subtipos de alto grau de malignização é de 12,826

No presente estudo, a neoplasia de colo (foram agrupados neste todas as neoplasias intra-epiteliais, nos seus diferentes estádios) foi identificada em 14 casos dos 198 estudados (7% das pacientes) e a infecção pelo HPV em 44 pacientes (22%).

Em levantamento realizado por Focchi em 1998, a prevalência do HPV na população geral oscilava em tomo de 2,5%. No presente estudo, observou-se uma prevalência exageradamente superior a citada anteriormente (22%).

O tratamento com antiretrovirais para a imunodeficiência severa estabelecida pelo HIV pode reduzir o risco do aumento da ocorrência da SIL de alto grau, por restabelecer e preservar a função imune.

O tratamento da infecção, quando indicado, consiste na destruição das lesões nas áreas acometidas. Quando associados à neoplasia intra-epitelial, a decisão terapêutica dependerá de diversos aspectos, levando-se em conta os fatores de risco, o desejo da paciente, a faixa etária, a experiência profissional e as facilidades de seguimento pós tratamento.

As principais técnicas de remoção das lesões cervicais incluem os tratamentos destrutivos locais (crioterapia, eletrocauterização, laser) e tratamentos excisionais, que tem a vantagem de fornecer material para confirmação histológica da lesão e margens (LEEP, conização, histerectomia). Foram realizadas cauterizações químicas das lesões de baixo grau e HPV com ácido tricloroacético 90% e acompanhamento colposcópico regular destas pacientes pelo serviço de Colposcopia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Nos casos de SIL de alto grau, foi realizado oportunamente conização e também seguimento colposcópico das pacientes.

Até 2% das mulheres susceptíveis adquirem Herpes simples durante a gestação. Com aplicação do soro-conversão completo antes do trabalho de parto, a doença não afeta o resultado da gravidez, mas a infecção adquirida próxima ao nascimento está intimamente ligada ao herpes neonatal e morbidade perinatal4. As úlceras primárias têm maior número de vírus que as lesões do herpes recorrente. Muitos medicamentos foram avaliados para o tratamento dos episódios de Herpes durante a gestação. Promove-se o tratamento da primeira infecção e em alguns casos, de episódios repetidos, o tratamento diário para supressão das recidivas freqüentes. A utilização do aciclovir durante a gestação tem aprovação do FDA (U.S. Food and Drugs Administration) e o valacyclovir e o famciclovir foram classificados como categoria B, pelo FDA2

Houve 18 casos de Herpes genital no grupo estudado. Não foram discriminados se resultantes de primo-infecção ou se episódios recorrentes. Foram tomadas condutas expectantes e orientações de higiene e quanto à recorrência dos episódios. Infelizmente o grupo estudado não dispõe do poder aquisitivo necessário para o uso da medicação oral preventiva contra os episódios recidivantes de herpes e tal medicamento não esta disponível na rede pública.

O cidofovir é um análogo nucleosídeo da deoxycytidine com forte atividade contra o DNA de diversos vírus, incluindo o Herpes, Pox e o Papilloma vírus humano. Ele oferece uma atividade terapêutica alternativa para o tratamento das lesões que são irresponsívas aos métodos convencionais. São necessários mais estudos para confirmar a eficácia e o uso tópico seguro do cidofovir4

Houve 9 casos de cervicites, que não foram especificadas quanto a sua etiologia. Apenas no último ano estudado foram fornecidos ao ambulatório de Pré-natal de Alto Risco, Kits para busca do PCR da Clamídia tracomatis e Neisseria Gonorréia coletados no canal cervical. Nestes foram identificadas 03 casos de infecção por clallÚdia, que foram medicados com Azitromicina 1 grama para o casal. Especula-se que a etiologia dos demais casos de cervicite possa ser semelhante, visto que a presença de tricomonas vaginalis é um facilitador para infecção pela Clamídia tracomatis e Neisseria

Gonorréia (agentes da doença inflamatória pélvica) e conseqüentemente favorece a conjuntivite gonocócica no recém nascido.

A patologia de trato genital inferior de maior prevalência foram as leuconéias. Cento e quarenta gestantes, das 198 do estudo apresentaram conteúdo vaginal anômalo (71 % das gestantes). A de maior prevalência foi a candidíase vaginal (66 casos - 33% das pacientes), seguida de vaginose bacteriana (45 casos - 23% das pacientes) e tricomoníase vaginal, que se apresentou em 11 casos (5% das pacientes). Das 76 pacientes restantes, 18 apresentavam conteúdo vaginal in-específico e as demais não apresentaram conteúdo vaginal patológico.

Döderlein, em 1894 foi o primeiro a sugerir a produção de ácido pelos lactobacilos para manter o pH vaginal baixo, o que constituiria um fator protetor contra a colonização de bactérias patogênicas.

A flora bacteriana normal do organismo exerce papel de defesa, impedindo o crescimento de bactérias e fungos potencialmente patogênicos, por competição pelos nutrientes ou por produção de substâncias inibitórias. Quando a flora normal vaginal é afetada, com o uso de antibióticos, por exemplo, aumenta a suscetibilidade às infecções por microorganismos oportunistas.

A prevalência elevada da candidíase vaginal, neste grupo de pacientes, ilustra a já relatada associação entre a imunossupressão e a candidíase vaginal. Descreve-se que a alteração imunitária dar-se-ia principalmente na produção do IgA secretor e também uma deficiência seletiva na resposta linfocitária destas pacientes aos antígenos da Cândida. Também as freqüentes infecções e uso dos diversos tipos de antibióticos e profilaxias para doenças oportunistas que tais pacientes fazem uso, são responsáveis pela alteração da flora vaginal fisiológica, o que cria novas condições facilitadoras para proliferação do microorganismo.

Cerca de um terço das gestantes apresentarão candidíase vaginal em algum momento da gestação27. O mecanismo através do qual a gestação eleva a freqüência de candidíase é multifatorial. Com o aumento do conteúdo de glicogênio nas células epiteliais, devido aos altos níveis de estrogênios circulantes, representa uma fonte de energia e crescimento para a Cândida, pois a redução do pH vaginal suprime o crescimento de outros microorganismos que seriam inibitórios para o fungo, permanecendo apenas os bacilos de Döderlein.

Os resultados obtidos no pré-natal do HSE são semelhantes a literatura onde 33% das pacientes desenvolveu candidíase. Carey publicou em 2000 que, apesar de diversos trabalhos terem apontado o uso de metronidazole para tratamento da vaginose bacteriana, este reduziria o risco de recorrência do trabalho de parto prematuro, porém, tal premissa não foi confirmada. Nem a redução da ocorrência, nem dos resultados perinatais adversos. Os casos de candidíase vaginal foram tratados com derivados imidazólicos-miconazol tópico. Os casos de vaginose bacteriana e tricômoníase foram medicados com metronidazol creme vaginal, acrescidos de metronidazol oral (2g) para a gestante e seu parceiro sexual (conforme a idade gestacional) nas tricômoníases.

Todas estas patologias de trato genital inferior repercutem sobre o organismo materno e fetal: a amniorrexis prematura é conseqüente a um processo de corioamnionite localizado o qual é facilitado pela presença de qualquer infecção local 1; também a primo-infecção herpética durante a gestação expõe o feto a um risco maior de desenvolver Herpes Neonatal4. Discute-se se apenas o contato do feto com lesões por HPV no canal de parto seriam suficientes para transmiti-10 congenitamente ou haveria também uma transmissão via sistêmica (trans-placentária). Por este motivo, alguns autores indicam via de parto abdominal para estas pacientes19

Segundo a Organizaçãó Mundial de Saúde, a crescente prevalência da AIOS nos últimos anos cIassifica-a como a principal pandemia dos tempos modernos8. No momento do parto a transmissão vertical do HIV ocorre através do contato com sangue e secreções maternas.

O pré-natal de uma gestante contaminada pelo HIV deve ser criterioso. Além dos exames laboratoriais rotineiros, deve ser realizado o VDRL na primeira consulta, com 28 semanas e no parto. Pesquisa de clamídia, gonococos, micoplasma, citomegalovírus, hepatite do tipo B e toxoplasmose. Qualquer infecção materna promove o aumento plasmático da carga viral.. Estudos mostraram que a transmissão vertical do HIV é diretamente proporcional a carga viral do HIV no plasma. ConcIuiu-se que há um aumento da taxa de transmissão conforme há uma elevação do nível da carga viral sanguínea. A transmissão foi nula quando a carga viral era inferior a 1000 cópias por mililitro e chegou a 40,6% quando a carga viral materna era superior a 100.000 cópias por mililitro14. Também lesões e secreções maternas no canal de parto parecem contribuir para o aumento da transmissão vertical, provavelmente pelo aumento da carga viral neste compartimento.

Durante a gestação se observou a diminuição das defesas maternas para permitir a permanência do feto intra-útero e também a influência de fatores hormonais, abundantes na gestação.22

A presença de substâncias imunodepressoras: proteína placentária 14, 12, fator gestacional precoce, alfafetoproteína, proteína de zona da gestação e b-l-glicoproteína específica da gestação 17, e a imunossupressão patológica imposta pela presença do HIV, tornam as pacientes do grupo estudado mais propensas a desenvolver patologias do trato inferior relacionadas à imunidade.

CONCLUSÃO

A prevalência aumentada das patologias do trato genital inferior associadas ao HIV reforçam a interligação entre a baixa imunidade e o desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas. Foi evidente o número aumentado de casos de neoplasias intra-epiteliais no grupo estudado quando-comparados a população controle da literatura.

Observamos que o adequado atendimento pré-natal a essas gestantes, com protocolos de screening para patologias cérvico-vaginais, inclusive o exame especular vaginal de periodicidade mínima trimestral, além de ser representativo da qualidade médico-assistencial, reduz sobremaneira a morbidade tanto materna, quanto fetal.

A estreita inter-relação entre as patologias do trato genital inferior, a imunodepressão pelo HIV e a gestação reforçam a importância da multi-disciplinaridade do atendimento em saúde, e da aderência da paciente ao acompanhamento clínico e terapêutico, para que sejam atingidos os melhores resultados para o binômio materno- infantil.

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