Ir para Portal Saúde Ir para Portal Brasil.Gov
Ir para Portal Saúde Ir para Portal Brasil.Gov
imagem representativa da área do site Profissionais de Saúde

Profissionais de Saúde:Área exclusivamente destinada aos Profissionais da área de Saúde. Informações técnicas, área não recomendada para o público leigo.

H.F.S.E/R.J./M.S.Voltar para a página Inicial

 

Você está em: Home >>>> Profissionais de Saúde >>>> Revista Médica >>>> Volume 36 - Números 2/3 - Abril a Setembro de 2002 >>>> Hiperplasia Congênita de Supra - Renal

Hiperplasia Congênita de Supra - Renal
Forma Não Clássica - Relato de Casos

Monografia para Conclusão do Programa de Residência Médica em Pediatria

Valeska Maria Amitrano Vargas

  • Médico-Residente em Pediatria

Maria Christina Kurdian

  • Orientadora. Chefe do Setor de Endocrinologia Pediátrica do Serviço de Pediatria – H.S.E. - M.S.

RESUMO

A Hiperplasia Congênita das Supra-renais é um erro inato do metabolismo dos esteróides, transmitido geneticamente, e de caráter autossômico recessivo. As baixas concentrações de cortisol plasmático levam ao aumento da secreção de Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) estimulando cronicamente as supra renais, provocando uma hiperplasia funcional com conseqüente desvio da produção hormonaJ. A maioria dos pacientes com hiperplasia supra-renal congênita apresenta defeito na 21-hidroxilação.

Apresenta 3 casos de hiperplasia congênita de supra-renal forma não clássica, de aparecimento tardio, mostrando sua evolução clínica e tratamento. Nosso objetivo é alertar para esse diagnóstico a fim de prevenir os distúrbios do crescimento causados pelo avanço da idade óssea.

ABSTRACT

The congenital adrenal hyperplasia is an autosomal recessive enzyme defect involving adrenal steroidogenesis. A defect in cortisol biosynthesis results in increased A CTH secretion, which results in adrenal hyperplasia with increased production of various adrenal hormone precursors.

The congenital adrenal hyperplasia is most commonly the result of homozygous 21-hydroxylase deficiency.

Three nonclassic presentations of 21-hydroxylase deficiency with late-onset have been reported in this present work, describing its clinical evolution and treatment. Our aim was to attempt to its diagnosis so that abnormal growth velocity and skeletal maturation would be prevented.

INTRODUÇÃO

As supra-renais sintetizam, a partir do colesterol, três tipos de hormônios esteróides: mineralocorticóide, glicocorticóide e hormônios sexuais. (tab. 1)

Síntese de cortizol e enzimas nela envolvidas

Esta cadeia de transformações enzimáticas é regulada por um mecanismo de feed-back negativo, onde o cortisol circulante inibe a produção do hormônio adrenocorticotrófico hipofisário (ACTH) e do hormônio liberador de corticotrofina (CRH).

Quando ocorre deficiência de uma das enzimas envolvidas na biossíntese de cortisol temos a Hiperplasia Congênita das Supra-renais (HCSR) que é um erro inato do metabolismo dos esteróides adrenais, transmitido geneticamente e de caráter autossômico recessivo.

Na HCSR baixas concentrações de cortisol plasmático levam ao aumento da secreção de ACTH que, estimulando cronicamente as supra-renais, provoca uma hiperplasia funcional das mesmas com superprodução de metabólitos intermediários pré-bloqueio enzimático, subprodução dos metabólitos pós-bloqueio e conseqüente desvio na produção hormonal.

QUADRO CLÍNICO

É variável, depende de haver ou não deficiência de outros esteróides adrenais, do acúmulo dos precursores proximais ao bloqueio enzimático, do desvio do metabolismo adrenal para outras vias metabólicas, seja da biossíntese de androgênios ou de mineralocorticóides, e do grau de deficiência enzimática. Defeitos enzimáticos parciais produzem distúrbios menos severos que podem manifestar-se na infância tardia ou na idade adulta e são responsáveis pelas formas não clássicas da doença.

DIFERENCIAL CLÍNICO E LABORATORIAL DA HCSR

Genitália externa
Deficiência Sexo feminino Sexo masculino Hipertensão Perda Sal Na K
SCC normal ambígua - feminino   presente diminuído muito aumentado
3beta HSD ambígua ambígua - feminino ausente presente diminuído aumentado
17OH normal ambígua - feminino presente ausente aumentado muito diminuído
11OH ambígua normal ausente ou presente ausente aumentado diminuído
21OH NPS ambígua normal ausente ausente normal normal
21OH PS ambígua normal ausente presente muito diminuído muito aumentado

Legenda:
normal = Normal
muito aumentado = muito aumentado
aumentado = aumentado
muito diminuído = muito diminuído
diminuído = diminuído
feminina = feminina
masculino = masculino
ausente = ausente
presente = presente
ausente ou presente = ausente ou presente

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DA 21-HIDROXILASE (21-OH)

É a causa mais comum de HCSR. É detenninada por alteração do gene da 21-hidroxilase beta (CYP2IA2) que se localiza no braço curto do cromossoma 6. A enzima 21-0H atua tanto na via produtora de glicocorticóide como na de mineralocorticóide. Sua deficiência produz aumento da produção de androgênios, podendo ou não estar diminuída a síntese de mineralocorticóide.

A-HCRS (21-0H) FORMA CLÁSSICA

A deficiência da enzima 21-0H é responsável por mais de 90% dos casos e tem uma incidência de 1:14.5000 nascidos vivos. Sua expressão clínica varia de acordo com o sexo ou com a presença ou não de deficiência na produção de mineralocorticóides.

A.1- FORMA NÃO PERDEDORA DE SAL

Além da deficiente produção de cortisol existe aumento na produção de androgênios a partir do terceiro mês de gestação, o que provoca no sexo feminino ambigüidade genital em graus variados indo desde uma discreta clitoromegalia até uma genitália externa totalmente virilizada, indistiguível de uma do sexo masculino, a não ser pela palpação de gônadas. O desenvolvimento de ovários e úteros ocorre normalmente.

Se não há tratamento adequado, ocorre virilização progressiva pós-natal com crescimento rápido, aumento do c1itóris, aparecimento de pilificação pubiana e acne. Apesar do crescimento excessivo inicial há fusão epifisária precoce, com marcada redução da estatura final. O tratamento inadequado pós-puberdade acompanha-se de excesso de andrógenos, podendo provocar infertilidade e amenorréia.

No sexo masculino, a genitália é normal ao nascimento mas devido as altas concentrações de androgênios provoca, a partir do segundo ano, aceleração do crescimento, avanço da idade óssea, aparecimento precoce de pubarca e aumento do pênis sem correspondente aumento dos testículos. Pode ocorrer acne, engrossamento da voz, hipertrofia muscular e fusão epifisária precoce levando a baixa estatura final. Em ambos os sexos o diagnóstico tardio e o tratamento inadequado, podem levar a uma maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, com desencadeamento de uma puberdade precoce verdadeira que pode antecipar a fusão epifisária e agravar ainda mais a baixa estatura.

A.2 -FORMA PERDEDORA DE SAL (HCSR 21-0H PS)

Responsável por 75% dos casos. Ocorre comprometimento não só da produção de cortisol mas também de rnineralocorticóide.

Apresenta sinais de hipercalernia e aumento da atividade da renina plasmática que acontece após o quarto dia de vida. Há característico baixo ganho ponderal, episódios de vômitos, desidratação, colapso vascular, e choque seguindo-se o óbito após a segunda semana de vida.

Apresenta graus variados de desnutrição pós-natal, que mascara o crescimento excessivo que o aumento de androgênios deveria produzir.

O diagnóstico diferencial compreende a estenose hipertrófica do piloro, o refluxo gastroesofágico, infecção do trato urinário, sepse, acidose tubular renal, intolerância a lactose e hipoplasia congênita das supra renais.

Na menina o diagnóstico é mais evidente devido a ambigüidade genital.

B- HCSR 21-0H FORMA NÃO CLÁSSICA (HCSR 21-0H NC)

A sintomatologia clínica tem inicio pós-natal. Deve ser diferenciada da forma críptica onde, apesar de alterações laboratoriais, não há sintomatologia. É caracterizada por exposição a concentrações baixas e contínuas de androgênios que não produzem doença clínica aparente nos primeiros anos de vida, podendo o início dos sintomas ocorrer no final da infância ou adolescência.

Os meninos podem apresentar pubarca precoce, aumento do pênis com testículos pré- púberes, acne, e surto de crescimento. Após a puberdade os únicos sinais podem ser acne, baixa estatura e infertilidade. Os sinais de virilização vão se acentuando quanto mais tarde for o diagnóstico.

No sexo feminino, a sintomatologia mais freqüente é a pubarca prematura, apresentando acne e hirsutismo, avanço da idade óssea, além de clitoromegalia. Após a puberdade pode provocar irregularidade menstrual, acne grave, calvície temporal e infertilidade.

É uma das etiologias de ovários policísticos.

O diagnóstico diferencial compreende puberdade precoce, tumor adrenal forma virilizante.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

FORMA CLÁSSICA:

Elevação da 170HP, que geralmente está dez vezes maior que os valores normais para idade, não sendo necessário teste estímulo com ACTH.

Na forma perdedora de sal há acidose metabólica hiponatrêmica e hipercalêmica, além de aumento da atividade da renina plasmática.

FORMA NÃO CLÁSSICA:

Resposta exagerada acima de 1200pg/dl de 170HP, após teste estímulo com ACTH Aumento do Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA). Pode haver aumento de testoterona.

TRATAMENTO

1- FORMA CLÁSSICA

Se a criança está em crise de perda de sal deve-se fazer a reposição do volume intravascular e iniciar a administração de hemisuccinato de hidrocortisona na dose de 50mg/m2 em bolus venoso, seguido da mesma dose infundida nas 24 horas subseqüentes. O mineralocorticóide de escolha é o acetato de desoxicorticosterona 0,5 a lmg/dia intramuscular, quando ele não estiver disponível podemos usar o acetato de fludrocortisona oral.

A terapia de substituição com glicocorticóides é realizada visando a supressão da hipersecreção de 170HP e andrógenos, e o bloqueio da virilização e do avanço do crescimento, sem provocar efeitos colaterais, como hipertensão e retardo do crescimento.

O glicocorticóide de escolha é a hidrocortisona oral em dose de 10 a 15mg/m2/dia em três tomadas.

Glicocorticóides mais potentes como a prednisona e a dexametasona podem ser usados após a puberdade. Seu uso em crianças deve ser evitado, pois há risco de inibição do crescimento, com prejuízo da estatura final.

Nos pacientes perdedores de sal deve-se usar acetato de fludrocortisona oral. A dose necessária habitualmente situa-se entre 0,05 a O,lmg/dia, mas pode chegar até 0,2mg/dia, dividido em duas ou três tomadas diárias no início do tratamento ou quando a perda de sal é intensa. A dose deve ser ajustada de acordo com a atividade da renina, o sódio e o potássio séricos, e deverá ser diminuída se houver aparecimento de hipertensão arterial.

Nos lactentes com a forma perdedora de sal há necessidade de se acrescentar à dieta, diariamente, 0,5 a 19 de c1oreto de sódio (NaCl) a cada lOKg de peso para conseguir normalização dos eletrólitos. Em crianças maiores isto pode não ser necessário, mas deve se ter fácil acesso a sal principalmente em épocas de altas temperaturas.

Em ocasiões de estresse, processos infecciosos, cirurgias e vacinação, a dose de hidrocortisona deve ser dobrada e administrada intramuscular ou intravenosa quando o paciente apresentar vômitos. Nestas ocasiões tem que se reforçar a oferta de hidratos de carbono, seja na dieta ou na administração de soro glicosado venoso nos casos de pausa alimentar já que é muito freqüente a ocorrência de hipoglicemia grave

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A correção cirúrgica inicial da ambigüidade genital (c1itoridoplastia e introitoplastia) deve ser realizada precocemente até, no máximo, 24 meses devido a definição psicológica do sexo. Algumas vezes há necessidade de nova intervenção cirúrgica, na época da puberdade, principalmente se há algum grau de hipoplasia vaginal.

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

O controle clinico do tratamento é realizado através do acompanhamento do crescimento do c1itóris e do pênis, e o aparecimento ou 'aumento de pilificação pubiana, que pode indicar excesso de produção de andrógenos. O crescimento em altura deve manter-se dentro dos padrões normais para idade, lembrando que a falta de glicocorticóides provoca aumento da velocidade de crescimento, e o excesso de glicocorticóides diminui o crescimento linear.

O controle laboratorial, com acompanhamento da 170HP, da androstenediona e, se possível, da atividade de renina deve ser realizado a cada três a seis meses, para posterior ajuste da medicação. Deve-se avaliar também a evolução da maturação esquelética com determinação anual da idade óssea.

2- FORMA NÃO CLÁSSICA

A droga de escolha é a hidrocortisona oral até que se compl~te o crescimento. A partir desta época o controle pode ser realizado com glicocorticóides de meia vida mais prolongada como a prednisona. As doses geralmente são menores que as necessárias para o controle das formas clássicas de HCSR.

A monitorização do tratamento deve se basear principalmente nas concentrações séricas de androstenediona e não nas de 170HP.

Devemos pensar em HCSR:

  1. Recém-nascido que apresente ambigüidade genital;
  2. Recém-nascidos com sexo aparente masculino mas com criptorquidia bilateral, com ou sem hipospadia;
  3. Lactentes do sexo masculino com quadro clinico compatível com refluxo gastroesofágico acompanhado de desnutrição grave, e com episódios freqüentes de desidratação;
  4. Lactentes desidratados que apresentem hiponatremia e hipercalcemia;
  5. Meninos que apresentem pubarca, mesmo que o aumento do pênis não seja muito evidente e, principalmente, se os testículos tiverem características pré-puberais;
  6. Crianças com virilização.

Todo recém-nascido que apresente ambigüidade genital deve ter acompanhamento cuidadoso do seu ganho ponderal e, se possível, dosagens seriadas de sódio e potássio no primeiro mês de vida, numa tentativa de se evitar uma inesperada, e muitas vezes fatal, crise de perda de sal

CASUÍSTICA

CASO 1

E.S.O., sete anos, parda, feminina, natural do Rio de Janeiro. Início do aos quatro anos de idade. Aparecimento de pêlos pubianos, aumentando em quantidade rapidamente. Relatava aparecimento de lesões na face do tipo pápulas e pústulas (acne?). Observada hipertrofia de c1itóris e solicitado dosagens hormonais, encaminhada a endocrinologia pediátrica. Acompanhada por este setor desde de maio de 1996, quando ao exame físico observado peso de 27.200g (percentil 90-95), estatura de 142,6cm (acima do percentiI95), pele com acne, mamas ausentes, genitália feminina, com pêlos grossos nos grandes lábios, e clitóris hipertrofiado medindo 3,5cm.

Apresentava dosagem de cortisol plasmático (manhã) de 8,l0 mg/dl (VR: 5,0 a 25,0 mg/dl), o FSH de 2.71mUI/rnl (VR: 0 a 5mUI/rnl pelo método imunorradiométrico), o LH de 0.36mUI/ml (V.R: até 0.9mUI/rnl pelo método imunorradiométrico), o estradiol de 14pg/dl (V.R da mulher na fase folicular 30 a 120pg/dl, na fase lútea 65 a 180pg/dl, no meio do ciclo 90 a 330pg/dl, na menopausa 10 a 50pg/dl), a prolactina de 10,50 ng/ml (VR: 2,65 a 26,00ng/rnl), a 170HP de 9,30ng/rnl (VR: 0 a 1.1ng/rnl), o SDHEA de 105mg/dl (VR: lOmg/dl), a testosterona de 0.87pg/dl (V.R na mulher 0.06 a 0.98pg/dl pelo método de radioimunoensaio)

Realizado teste após estímulo com cortrosina, com dosagem de 170HP e de cortisol no início (O min), após 30, 60 e 90 minutos, e dosagem de SDHEA no início (O min). Como resultado obtivemos 23,4Onglrnl de 170HP em O minuto, seguindo-se 102.20ng/ml (30 min), 112,80ng/ml (60 min) e 104,70ng/ml (90 min). Em relação ao cortisol a dosagem foi de 13.20mg/dl no início (O min), 12.20mg/dl (30 min), 12.30mg/dl (60 min) e 17.30mg/dl (90 min). A dosagem do SDHEA no início (O min) foi de 74,60mg/dl.

Idade óssea de 12 anos para uma idade cronológica de 7 anos e 4 meses. A ultra-sonografia abdominal não apresentou anormalidades e a tomografia computado-rizada de crânio também apresentou-se normal.

Os exames confirmaram o diagnóstico de hiperplasia congênita de supra-renal forma não clássica, sendo iniciado prednisona 7,Omg/m2/dia.

Após início do tratamento, a criança evoluiu com regressão dos pêlos pubianos, do tamanho do c1itóris, com remissão da acne e desaceleração na velocidade de crescimento, bem como do avanço da idade óssea. Interrompeu o tratamento por quatro meses (julho a novembro de 2.000), quando houve retorno dos sintomas iniciais.

Durante a puberdade necessitou de aumento da dose de prednisona, porque a dose inicial inibia o início da puberdade fisiológica.

Atualmente com 12 anos e 6 meses, em uso de prednisona 6mg/m2, se encontrando assintomática, e apresentando ciclos menstruais regulares. Ao exame físico o peso é 44Kg e a estatura 163cm. Na última dosagem hormonal em agosto de 2001 apresentava 170HP de 8,0 ng/ml e SDHEA de 44ng/ml.

CASO 2

E.L.S., 5 anos e 6 meses, masculino, pardo, natural do Rio de Janeiro. Irmão do paciente do caso 1. Início do quadro aos 5 anos com aparecimento de pêlos pubianos e aumento da largura peniana. A mãe relatava que a criança sempre foi mais alta que as outras. Observado peso de 24.500g (percentil 95) e estatura de 126,8cm (acima do percentil 95), pressão arterial 100/60mmHg, genitália masculina com pêlos grossos não encaracolados ao redor do pênis, o qual media 5,0 cm de comprimento, os testículos impúberes.

As dosagens de SDHEA de 31,5ng/ml e de 170HP de 30,8ng/ml. Idade óssea de 9 anos para uma idade cronológica de 5 anos.

Após o resultado dos exames foi iniciado tratamento para hiperplasia supra-renal congênita forma não clássica com prednisona 6mg/m2/dia.

Evoluiu com boa resposta, apresentando regressão dos pêlos pubianos, desaceleração na velocidade de crescimento e, consequentemente, do avanço da idade óssea. A dose da medicação foi progressivamente reduzida até 4mg/m2/dia. A mãe, por conta própria interrompeu o tratamento por quatro meses (julho a novembro de 2000), quando retornaram os sintomas iniciais. A partir deste período apresentou dificuldade no controle dos níveis hormonais. Em sua última avaliação em dezembro de 2001 apresentava aceleração na velocidade de crescimento (9,9cm/ano), apresentando dosagem de 170HP de 30ng/ml e de SDHEA de 115,0ng/ml, sendo então aumentada a dose de prednisona para 6mg/m2/dia.

CASO 3

E.N.P, 2 anos e 6 meses, feminina, parda, natural do Rio de Janeiro. Iniciou aos 2 anos surgimento de pêlos pubianos, os quais não aumentaram até a presente data, apenas engrossaram. Não apresentava outros sintomas. Ao exame observamos peso de 12600g (percentil 50-75) e comprimento de 88,5cm (percentil 25) , apresentando genitália feminina com pêlos finos e longos, apenas alguns pêlos grossos em grandes lábios e penugem em púbis, mucosa não estrogenizada, e clitóris hipertrofiado medindo cerca de 2,Ocm de comprimento.

Exames apresentavam FSH de 0,8mUI/ml, LH não titulável, SDHEA de 5l,88ng/dl (VR até 10ng/dl), 170HP de 170ng/ml e prolactina de 17,8ng/ml.

As ultra-sonografias abdominal e pélvica não apresentavam anormalidades. Idade óssea de 3 anos e 6 meses para uma idade cronológica 2 anos e 6 meses.

Iniciada prednisolona para tratamento de HSRC, forma não clássica, na dose de 5mg/m2 a qual eqüivale a 15mg/m2 de hidrocortisona.

Evoluiu de forma insatisfatória, havendo pouca regressão dos sintomas. Atualmente está em uso de prednisolona na dose equivalente a 17/mg/m2 de hidrocortisona, não apresentando controle eficiente dos sintomas e dos níveis hormonais, devido a pouca aderência ao tratamento.

DISCUSSÃO

A hiperplasia congênita da supra-renal devido à deficiência da 21-hidroxilase é uma desordem comum, e é caracterizada por um defeito na biossíntese do cortisol acompanhando ou não um defeito na síntese da aldosterona e excesso de androgênio. A forma clássica, também conhecida como forma grave, ocorre em 1: 15.000 nascimentos em todo o mundo, enquanto que a forma não clássica ou forma leve ocorre em aproximadamente em 1: 1.000 nascimentos em todo o mundo e é muito mais comum (até 1:20) em certos grupos étnicos. (Merke 2001)

Em um estudo multicêntrico foram estudadas 220 mulheres com forma não clássica de hiperplasia de supra-renal, com um nível de 17 -hidroxiprogesterona basal ou estimulado pôr ACTH > 30.3nmol/L, com o objetivo de determinar se as características clínicas da hiperplasia supra-renal congênita por deficiência da 21-hidroxilase estão correlacionadas com a idade de início dos sintomas, com a idade da apresentação, ou ambos, e com o grau de anormalidade adrenocortical. (Moran 2000)

Noventa e dois por cento das pacientes com menos de 10 anos de idade tinham pubarca prematura na apresentação da doença, onde clitoromegalia e acne se encontravam presentes em somente 20% destas jovens. Considerando somente pacientes com 10 anos ou mais, as características clínicas apresentadas incluíam hirsutismo (59%), oligomenorréia (54%), acne (33%), infertilidade (13%), clitoromegalia (10%), alopécia (8%), amenorréia primária (4%), e pubarca prematura (4%). Entre estes pacientes, a prevalência aumentava significativamente com a idade, mas não grau de hirsutismo. (Moran 2000).

Nossos pacientes do sexo feminino apresentavam pubarca prematura e clitoromegalia no início da doença. A criança do caso 1 apresentava acne, o que confirma os dados do estudo para esta faixa etária.

Os níveis basais de 17-hidroxiprogesterona em adolescentes foram significativamente maiores do que os níveis encontrados em crianças com menos de 10 anos, embora nenhuma diferença tenha sido notada nos níveis estimulados de 17-hidroxiprogesterona entre as faixas etárias. Os níveis de 17-hidroxiprogesterona estimulados pelo ACTH, mas não os níveis basais, foram significativamente maiores em pacientes com clitoromegalia do que em pacientes sem clitoromegalia. Alternativamente, não houve diferenças tanto no nível basal quanto no estimulado de 17 -hidroxiprogesterona entre os pacientes com e os sem hirsutismo, acne, ou alopecia. (Moran 2000).

A criança do caso 1 que apresentava clitoromegalia e apresentou níveis de 17 OHP bem elevados após estímulo com ACTH, refletindo quadro similar ao estudo exposto.

Em crianças menores de 10 anos a queixa mais comum foi a pubarca prematura, onde o hirsutismo e a oligomenorréia foram mais comuns nos pacientes mais velhos. A prevalência do hirsutismo aumentou com a idade, sugerindo a natureza progressiva da forma não clássica da hiperplasia da supra-renal. Além disso, os níveis de 17 -hidroxiprogesterona estimulada pelo ACTH foram maiores em pacientes com clitoromegalia, o que sugere que o grau de disfunção da supra-renal na forma não clássica determina, ao menos em parte, a apresentação clínica. (Moran 2000)

O diagnóstico tardio apresenta correlação com o avanço da idade óssea conforme pode ser analisado nos casos 1 e 2.

Puberdade precoce central tem sido percebida na maioria dos casos de HCSR, secundária ao avanço da idade óssea. No caso 2 a puberdade iniciou-se aos nove anos com prejuízo na estatura final (está com 154cm atualmente). Já no caso 1, apesar do diagnóstico tardio, a criança respondeu satisfatoriamente ao tratamento, iniciando a puberdade aos doze anos e apresentando pouco comprometimento na estatura final (1 62cm). No caso 3, o diagnóstico foi precoce, demonstrando poucos sintomas e pequeno avanço da idade óssea, o que leva a crer em melhor prognóstico.

Os pacientes com forma leve, não clássica, de 21- hidroxilase podem apresentar alguns sinais de excesso de androgênio pós-natal, sendo que pacientes femininos nascem com genitália externa nã9 ambígua (normal ou com leve clitoromegalia). (New 1983).

Membros da mesma família, o que observamos nos irmãos dos casos 1 e 2, podem apresentar tanto as formas clássica, não clássica e as sintomática, por essa razão existe a hipótese da desordem ser causada por variações alélicas de uma mesma enzima. (Gotlin 1997)

A síntese de aldosterona e o equilíbrio do sódio não são afetados de forma clínica significativa em pacientes com a forma não clássica, embora sob condições de estresse, súbitas anormalidades podem ser descobertas. Por outro lado, a síntese do cortisol durante o estresse não é prejudicada, não havendo relatos de morte por insuficiência adrenal nestes casos. (Perrin 2000)

Os precursores adrenais esteróides da 21- hidroxilase podem ficar levemente elevados na forma não clássica sendo intermediários entre os portadores heterozigotos da deficiência enzimática e os da forma grave. (New 1983)

Dependendo do laboratório indivíduos afetados apresentam o nível sérico de 170HP maior do que 1000-1500ng/dl, 60 minutos após corticotropina (ACTH) intravenosa em bolus. Devido a variabilidade circadiana dos hormônios da córtex adrenal, o diagnóstico pode ser perdido se somente for dosado o nível basal da 170HP ao final do dia. A gravidade dos sinais e sintomas do excesso de androgênios varia muito, existindo, inclusive, quadros assintomáticos. Os sintomas mais comuns são pubarca precoce em crianças, acne grave, hirsutismo e oligomenorréia em mulheres jovens. (Perrin 2000)

o tratamento da hiperplasia congênita da supra-renal pode ser complicado tanto por síndrome de Cushing iatrogênica, como por hiperandrogenismo inadequadamente tratado, ou por ambos. (Merke 2001).

CONCLUSÃO

A hiperplasia congênita da supra-renal já foi considerada uma desordem herdada rara com manifestações graves. No entanto, a hiperplasia congênita leve da supra-renal é comum, afetando 1: 100-1. 000 pessoas nos Estados Unidos e freqüentemente o diagnóstico é confuso. Tanto a forma clássica quanto a não clássica da doença são causadas por deficiência nas enzimas adrenais que são usadas na síntese dos glicocorticóides.

o resultado é um aumento da produção de precursores do cortisol e androgênios pela glândula. Mesmo as formas leves de hiperplasia podem resultar em infecções pulmonares e sinusites graves, síncope ortostática, baixa estatura e acne grave. Mulheres com a forma leve de hiperplasia congênita de supra-renal apresentam geralmente hirsutismo, oligomenorréia e infertilidade.

A hiperplasia congênita da supra-renal é diagnosticada pela demonstração de excesso de precursores séricos do cortisol durante o teste de estímulo com ACTH. O tratamento inclui terapia de reposição hormonal monitorada cuidadosamente. O reconhecimento do problema e a reposição hormonal em tempo podem reduzir a morbidade e melhorar a qualidade de vida em pacientes afetados pela doença.

BIBLIOGRAFIA

  1. DEATON MA, GLORIOSO JE, MCLEAN DB Congenital adrenal hyperplasia: not really a zebra. Am Fam Physician 15; 60(4): 1107,1999.
  2. GOTLIN RW, KAPPY MS and SLOVER RH Congenitl adrenal hyperplasias. In: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 13 ed. Stamford, Appleton & Lange, , pp 849-52, 1997.
  3. MERKE D, KABBANI M. Congenital adrenal hyperplasia: epidemiology, management and practical drug treatment. Paediatr Drugs 3 (8): 599-611,2001.
  4. MORAN C, AZZIZ R, CARMINA E , et aI. 21-Hydroxylase-deficient nonc1assic adrenal hyperplasia is a progressive disorder: a multicenter study. Am J Obstet Gyneco1183 (6): 1468-74,2000.
  5. NEW MI, LORENZEN F, LERNER AJ , et aI. Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data. J Clin Endocrinol Metab -57: 320-6, 1983.
  6. PERRIN CW and PHYLLIS WS Congenital adrenal hyperplas-ia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocrine Reviews 21 (3): 245-91, 2000.
  7. MARINI SHVL, BAPTISTA MTM, GUERRA JR G Hiperplasia congênita das supra-renais. in: MONTE,O.; LONGUI, CA.; CALLIARI, L.E.P. Endocrinologia para o pediatra. 23 ed.São Paulo, Editora Ateneu, 1988. Cap.17, p.134-139.
  8. MARINI SHVL. Herplasia congênita das supra- renais. In: caderno do CIPED nº4 pag 28-36,2000.
  9. SIBERRY, G.K.; IANNONE , R. The Harriet Lane Handbook. 153 edicão, Missouri, Mosby, 2000. P. 1042.
  10. AZZIZ R, DEWAILLY D, OWERBACH D. Nonclassic adrenal hyperplasia: current concepts. J Clin Endocrinol Metab 78:810-814, 1994.
  11. DIGEORGE A.M, LENORE S.L. Distúrbios das glândulas supra-renais.in: Nelson W.E.; Behrman R.E. Kliegman R.B. et aI. Tratado de pediatria 15' edição.Ed.Guanabara Koogan 2° volume .Parte XXVI. Seção 4 Capítulo 529.p.1869 - 1875.
Note que as informações aqui disponibilizadas são de caráter complementar, não substituindo, em hipótese alguma, as visitas regulares ao médico ! Evite a auto-medicação, consulte, sempre, um profissional devidamente capacitado !
H.F.S.E. - (Hospital Federal dos Servidores do Estado)

Hospital do Ministério da Saúde, localizado na cidade do Rio de Janeiro, mantido pelo Governo Federal


Rua Sacadura Cabral , 178 - CEP.:20221-903 - Rio de Janeiro - RJ

Telefone: (0XX) (21) 2291 3131 e Fax: (0XX) (21) 2516 1539


Design e Desenvolvimento: Equipe de Desenvolvimento Web do C.P.D.