Você está em: Home >>>> Profissionais de Saúde >>>> Revista Médica >>>> Volume 36 - Números 2/3 - Abril a Setembro de 2002 >>>> Complicações da Punção Biópsia Hepática Percutânea por Agulha de Tru-cut Realizada Ambulatorialmente nas Doenças Difusas do Fígado
Fabíola Gazoni de Souza
Lutegarde Vieira de Freitas
Antonio Carlos Monteiro de Souza Leite
André Nogueira Nazar
Este estudo analisa 292 casos de pacientes portadores de doença difusa hepática submetidos a biópsia hepática percutânea por agulha de Tru-cut, com anestesia local e ambulatorialmente. Descreve a técnica utilizada e suas complicações. Demonstra que a principal complicação encontrada foi dor abdominal (51,02%) seguida de fragmento ausente ou insuficiente (5,4%) e reflexo vaso-vagal (1,02%). Este estudo conclui que a biópsia hepática percutânea por agulha de Tru-cut é segura e de grande valor diagnóstico e de acompanhamento de pacientes com doença hepática difusa, se obedecidos adequadamente os métodos de inclusão e exclusão.
Our study analyses 292 cases of patients with diffuse hepatic disease submitted to percutaneous hepatic biopsy with Tru-cut needle, local anesthesia and in an ambulatorial pattern. It describes the technical aspects and complications. It demonstrates that the main complications found were abdominal pain (51,02%), not sufficient specimen (5,4%) and vagal reflex (1,02%). This study concludes that percutaneous hepatic biopsy with Tru-cut needle is a safe procedure and has a high diagnostic and follow-up value in patientes with diffuse hepatic disease, if we comply with the rules of inclusion and exclusion.
Atualmente a prática da punção biópsia hepática percutânea tem sido bastante difundida para diagnosticar, propor terapêutica, avaliar resultados de tratamento e fazer acompanhamento após transplante em várias doenças hepáticas difusas.
Por se tratar de um método invasivo, complicações começaram a ser observadas no pós-operatório, entre elas o sangramento intra-abdominal, requerendo intervenção ou internação por longo período. Surgiu então, o interesse de diversos autores em observar para dimensionar a ocorrência das complicações, tornando possível mensurar a segurança do método, já aceito, como de grande valia, pelos hepatologistas.
Baseados nessa problematização, analisamos as três complicações mais freqüentes da punção biópsia hepática percutânea por agulha de Tru-cut realizada ambulatorial-mente em pacientes portadores de hepatopatias difusas.
As biópsias hepáticas percutâneas, por agulha, de Tru-cut foram realizadas em nossa série pelo médico cirurgião Dr. Antônio Carlos Monteiro de Souza Leite, em caráter ambulatorial, nos pacientes referenciados por outros médicos, clínicos e hepatologistas. Em sua grande maioria, as biópsias, foram realizadas no ambulatório de pequenas cirurgias do Hospital Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
Na sala do ambulatório foi puncionada uma veia perfédca no membro supedor esquerdo, por equipe de enfermagem. Por tal acesso venoso foram infundidos: soro glicosado 5% (500ml) e, em casos selecionados, solução de. Midazolan 5mg no momento da biópsia. Os pacientes permaneceram acordados e colaborando com o procedimento.
Todos os pacientes permaneceram hospitalizados em esquema de "one day clinic", chegando ao hospital no momento do procedimento. Naquela ocasião foram dirigidos a uma das salas de ambulatódo, deitados-se em decúbito dorsal, com o tórax e o abdome desnudos, e foram examinados pelo realizados da biópsia, antes do procedimento, para que fosse detectada a macicez hepática. Em seguida deu-se início ao ato cirúrgico.
Inicialmente realizou-se assepsia e antiassepsia com povidine tópico nas regiões torácica inferior direita, hipocôndtio direito, flanco direito e regiões axilares anterior e média direitas. Em seguida foram colocados os campos cirúrgicos.
Após localização da macicez hepática pela percussão, em tomo do 7° espaço intercostal direito, linha axilar anterior direita, procedeu-se anestesia com lidocaína I % sem solução vaso constritora da pele, tecido celular subcutâneo superficial e profundo, borda superior costal, e cápsula hepática através da introdução lenta da agulha em expiração máxima, até a "raspagem" da mesma.
Posteriormente incisou-se a pele acima do bordo superior da costela inferior fugindo do feixe vasculonervoso que passa no bordo inferior dos arcos costais, em 0,3cm com bisturi frio, local onde foi introduzida a agulha de Tru-cut, formando um ângulo de 90° com a pele, no nível do T espaço intercostal direito com a linha axilar anterior direita.
Neste momento o paciente foi orientado a ficar em apinéia após expiração profunda e a agulha foi introduzida vagarosamente até uma média de 8cm de profundidade, estando o cirurgião atento para a transposição da cápsula hepática, sentida por modificação na resistência de entrada. Acionou-se o sistema de duplo corte manual e em seguida procedeu-se à retirada da agulha.
O fragmento de tecido hepático foi colocado num vidro com formol e encaminhado ao laboratório especializado para análise histológica. Ao término do ato cirúrgico após a realização de curativo compressivo o paciente adotou a posição decúbito lateral direito, onde permaneceu por duas horas.
A mensuração dos sinais foi feita de 30 em 30 minutos até serem completadas 2 a 4 horas de pós-operatório, momento em que o paciente recebeu alta, com um acompanhante, após reavaliação do médico que realizou a cirurgia.
A análise histopatológica do fragmento de tecido hepático extraído constitui a principal indicação para a realização do procedimento, no caso de doenças difusas hepáticas como: hepatites virais e auto-imunes, cirr()se biliar primária, controle de rejeição pós-transplante. Os pacientes foram encaminhados ao Serviço de Cirurgia Geral I do HSE com solicitação da biópsia.
Para que possam ser entendidas as complicações e a gravidade relativas ao método, faz-se necessário uma breve revisão anatômica do fígado e sua relação com outros órgãos.
o fígado é um órgão que se localiza no quadrante abdominal superior direito, abaixo do pulmão direito e diafragma. Encontra-se protegido anterior e posteriormente de traumatismos incidentais pelos arcos costais, que são estruturas ósseas. Abaixo dele encontram-se as alças intestinais colônicas e do intestino delgado.
o fígado e uma víscera maciça, repleta de líquido no seu interior. Por ser um órgão com quatro tipos de circulação-venosa, arterial, linfática e biliar - o líquido intraparenquimatoso hepático é constituído por sangue arterial e venoso, linfa e bile.
Levando-se em consideração esta complexa circulação, podem ser observadas complicações relativas ao tipo de líquido que extravasa para a cavidade abdominal, em caso de acidente operatório.
Quando puncionado um dueto biliar e bile extravasar para a cavidade abdominal poderá haver coleperitôneo com possível infecção intra-abdominal, é mais freqüente na dilatação da árvore biliar.
Quando o extravasamento for de sangue venoso ou arterial o paciente poderá apresentar hemoperitôneo com condições hipovolêmicas posteriores.
Quando houver sangramento após punção contido pela cápsula de Glinson que recobre o fígado em toda sua extensão, dar-se-á origem a urna complicação denominada hematoma intraparenquimatoso hepático ou subcapsular. Se houver ruptura e comunicação de um vaso venoso com um vaso arterial intra-hepático, teremos uma fistula arteriovenosa intra-hepática. Quando ao contrário, houver comunicação da circulação arterial ou venosa com a circulação biliar caracterizar-se-á o quadro de hemobilia.
A punção acidental do pulmão quando a agulha é introduzida acima do fígado poderá dar origem a pneumotórax à direita com suas possíveis complicações respiratórias. Quando puncionada uma alça intestinal com a introdução da agulha abaixo do fígado, poderá surgir pneumoperitônio e suas complicações de peritonite.
Outra intercorrência vinculada à biopsia hepática é o reflexo vaso-vagal, caracterizado por perda transitória do sensório após o procedimento, decorrente de descarga simpática exacerbada e posterior vasoconstricção arterial com conseqüente baixo fluxo cerebral e hipóxia. Haverá sudorese fria e desmaio. A recuperação em geral é rápida, não havendo relato de morte na literatura consultada.
Uma complicação indireta do procedimento é a ausência de fragmento hepático ao final da biópsia ou até mesmo material insuficiente para diagnóstico, que em alguns casos motivará um novo procedimento.
Todas essas complicações foram levadas em consideração na nossa série, porém, apenas algumas foram por nós observadas. Citaremos todas as complicações ocorridas, analisando apenas as três mais freqüentes.
Nosso estudo foi do tipo prospectivo, incluindo pacientes biopsiados entre abril de 1998 e janeiro 2002. Os pacientes selecionados foram aqueles referenciados por clínicos e hepatologistas, já avaliados quanto à indicação da realização do procedimento. Foram biopsiados 178 pacientes do sexo masculino e 114 do feminino, perfazendo um total de 292 pacientes.
Os critérios de inclusão analisados pelo Serviço de Cirurgia foram: atividade protrombina =70%; tempo de tromboplastina parcial até 43 segundos; contagem de plaquetas =70 000; ??tempo de sangramento entre 1 e 4 minutos, percussão hepática positiva a nível do 7° espaço intercostal direito, ultrassonografia mostrando lobo direito de tamanho normal e lesão hepática difusa excluindo lesões focais.
Alguns pacientes já traziam consigo na primeira avaliação o hemograma completo e índices de hemostasia. Para os que não tivessem este resultado o cirurgião solicitava e avaliava num segundo encontro antes da biópsia.
Entre os critérios de exclusão para a realização do procedimento, se levou em consideração os descritos na literatura: obesidade mórbida; doenças psiquiátricas; insuficiência renal crônica; coagulopatias; colestase extra-hepática; ascite; uso de anticoagulantes; nódulo hepático; ausência de macicez hepática detectável em exame clínico feito pelo biopsiador antes do procedimento.
Os critérios de inclusão e exclusão foram rigorosamente seguidos, sendo todos os pacientes advertidos da importância da seleção e cumprimento dos mesmos.
Apesar do relato de várias complicações na literatura médica pesquisada, em nossa série consideramos as três complicações mais freqüentes, ocorridas após biópsia hepática percutânea por agulha de Tru-cut. Coincidente-mente as três complicações mais freqüentes foram as três únicas existentes em nossos casos. A dor abdominal pós-biópsia hepática percutânea, foi a primeira e a mais freqüente complicação.
Resolvemos classificar a dor abdominal em graus, para que pudéssemos quantificá-la de forma mais precisa. Posteriormente pedimos a cada paciente para atribuir uma nota de um a dez a sua dor, sendo considerada dor de fraca intensidade aquela que recebeu nota de um a três; a dor de média intensidade foi a que recebeu nota de quatro a seis, a de forte intensidade superior a seis.
A ocorrência de pacientes com dor abdominal de fraca intensidade foi 104; de média intensidade, 30; de forte intensidade, 05. Todos os casos de dor abdominal cederam com o uso de analgésicos comuns, não necessitando estudo hemodinâmico, ultrassonográfico ou intemação hospitalar.
A segunda complicação de maior ocorrência foi a ausência de fragmento, havendo 16 casos entre os 292 pacientes biopsiados. A ocorrência de nove das 16 ausências de fragmento no primeiro ano de realização do procedimento foi relevante.
A terceira complicação foi o reflexo vaso- vagal que incidiu em 03 pacientes, representando freqüência mínima em se considerando a realização de 292 - Biópsias.
Nenhum dos casos de complicação necessitou intemação, assim como não interferiu na boa relação médico-paciente.
Duzentos e noventa e dois pacientes foram submetidos à biópsia hepática percutânea por agulha de Tru-cut de abril de 1998 até janeiro de 2002. 104 (35,6%) eram do sexo feminino e 178 (60,9%) eram do masculino.
A complicação dor abdominal ocorreu em 149 pacientes (51,02%). Cento e quatro pacientes (35,6%) apresentaram o subtipo dor de fraca intensidade; 30 (10,2%) o subtipo dor de média intensidade; 05 (1,7%) o subtipo dor de forte intensidade. A freqüência global da complicação dor abdominal foi baixa, sendo menor ainda o subtipo dor de forte intensidade. A maior parte da complicação dor foi do subtipo de fraca intensidade. A maior parte da complicação dor foi do subtipo de fraca intensidade.
Ao unirem-se as freqüências da dor de forte intensidade e média intensidade, este global (35 pacientes - 11,98%) foi ainda menor que o subtipo dor de fraca intensidade. Esta evidência faz-nos considerar a dor de fraca intensidade a mais freqüente, fato este positivo na análise isolada da complicação dor pós-biópsia.
A complicação ausência de fragmento ocorreu em 16 pacientes (5,4%). Sendo 11 (3,76%) na fase Júnior do biopsiador e 05 (1,71 %) na fase Sênior do biopsiador. A freqüência global da ausência de fragmento foi baixa, sobretudo quando o biopsiador tomou-se mais experiente.
A complicação reflexo vaso-vagal ocorreu em 03 pacientes (1,02%), sendo esta freqüência baixa quando transporta ao global submetido ao procedimento.
Apesar da elevada ocorrência da complicação dor abdominal após biópsia hepática percutânea por agulha Tru-cut, a grande maioria dos casos foi de dor abdominal de fraca intensidade. Mesmo no único caso de dor abdominal de forte intensidade, a mesma cedeu com o uso de analgésicos comuns e não houve necessidade de estudo hemodinâmico, ultrassonográfico ou intemação hospitalar em virtude da complicação. Isto faz-nos concluir que a complicação dor abdominal pós-biópsia não contra indica a realização da mesma quando avaliados os riscos e benefícios relacionados ao método.
Quanto à ausência de fragmento, a maioria dos casos ocorreu no primeiro ano de realização do procedimento, fazendo-se relacionar tal complicação com a experiência do biopsiador em realizar o ato intervencionista.
A literatura consultada também relaciona a ausência de fragmento à experiência do biopsiador e caracteriza-o como sênior quando realizara mais de 150 procedimentos. Também podemos concluir que o biopsiador do nosso estudo só apresentou quatro casos de ausência de fragmento após ser considerado sênior, tendo sido os outros onze casos quando o mesmo era considerado júnior.
O reflexo vaso-vagal foi uma complicação de baixa freqüência e em nossa série a ocorrência do mesmo é equivalente de àquela relatada na literatura consultada.
Baseado na baixa freqüência da ocorrência de complicações significativas relacionadas à biopsia hepática percutânea por agulha de Tru-cut e no benefício proporcionado pelo método em fazer diagnóstico e avaliar tratamento de pacientes com doenças hepáticas difusas, podemos indicar a realização da mesma com critérios a serem seguidos (inclusão e exclusão) de maneira segura.
O H.F.S.E.. , dispõe de 1 Serviço de Cirurgia Geral, localizado nos oitavo e nono andares do prédio principal.
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