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Trabalho Original

Apendicite Aguda no Paciente Idoso - Relato de Caso

Monografia para Conclusão do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral.

Marin, Renata Lopes Vieira - Médico Residente em Cirurgia Geral do H.S.E. - M.S. - R.J.

Nogueira, Mario Victor de Faria - Orientador. Staff do Serviço de Cirurgia Geral II do H.S.E. - M.S. - R.J.

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

O apêndice vermiforme, de pouca importância fisiológica, com sua inflamação, matou, no passado, mais pessoas do que muitas outras doenças reunidas, e no presente, apesar de todo o progresso da Medicina, em geral, e da Cirurgia em particular, ainda continua matando. Data do século XVI a primeira menção do apêndice por anatomistas e, em 1711, o cirurgião alemão Heister descreveu pela primeira vez um apêndice enegrecido e cheio de pus.

Em 1886, o anatomista Reginaldo Heber Fitz condenou a denominação errônea de "peritiflite" e a substituiu por apendicite. Além disso, afirmava que o tratamento devia ser fundamentalmente cirúrgico, mediante a extirpação radical do apêndice inflamado, o quanto antes possível. Dois anos depois, Morton extraiu pela primeira vez, com sucesso, o apêndice vermiforme já inflamado, mas ainda não supurado.

ANATOMIA:

O apêndice insere-se no ceco, no seu contorno póstero- medial, no exato ponto de convergência das três tênias musculares. Mede em média 8 a 10 cm de comprimento, podendo variar de 2,5 a 27 cm, e diâmetro médio de 5 a 8 milímetros.

A posição do apêndice varia na cavidade abdominal, conforme seu tamanho e posição no ceco e grau de mobilidade. Habitualmente, encontra-se a 5 cm da espinha ilíaca ântero - superior, na linha que vai desta espinha à cicatriz umbilical. Entretanto, pode ter localização ascendente (retrocecal, subserosa ou subhepática), ilíaca ou pélvica. Essas posições diversas são de grande importância para o cirurgião, pois em função delas, os sinais e sintomas podem variar.

O apêndice não tem um mesentério verdadeiro, mas uma prega peritoneal que é curta, deixando-o com freqüência flexível e enrolado. Essa prega peritoneal contém a artéria apendicular, que é um ramo da artéria ileocólica, que por sua vez, é ramo da mesentérica superior. A artéria apendicular pode emitir dois ramos recorrentes cecais, sendo um anterior e outro posterior. Em alguns casos, a artéria cecal é terminal, e sua ligadura, pode causar isquemia do ceco.

CORRELAÇÃO CLÍNICO-PATOLÓGICA

O apêndice pode apresentar diferentes graus de inflamação, mas os sintomas e sinais podem ter uma relação não proporcional e até inversa com as lesões anatômicas. Assim, lesões avançadas do órgão podem coexistir com sintomas iniciais discretos, que podem não merecer atenção alguma do paciente ou mesmo do médico pouco minucioso. Um apêndice roto, bloqueado por aderências, pode gerar sintomas leves.

A apendicite aguda pode manifestar-se com as seguintes fases:

catarral-aguda, supurativa, gangrenosa e hiperplásica.

Na apendicite catarral aguda, encontram-se edema e hiperemia da parede, onde há poucos neutrófilos ainda. Aliás, é nessa fase que Murphy, em 1889, sugeriu extirpar o apêndice suspeito de inflamação, prevenindo o perigo de ruptura e conseqüente peritonite localizada, difusa ou generalizada.

A apendicite supurativa caracteriza-se por edema e hiperemia da parede e há úlceras na mucosa com exsudato fibrinoso. Os neutrófilos são abundantes e, em alguns casos, observa-se a presença de pus.

Na apendicite gangrenosa, observam-se áreas extensas de necrose da parede do apêndice que se encontra aumentado de volume, distendido, de coloração acinzentada e freqüentemente com pus. Quando ocorre obstrução da luz do apêndice, há dilatação distal em razão da proliferação bacteriana, levando à inflamação da parede e ao risco de perfuração, o qual é maior que nas fases anteriores.

Na apendicite hiperplásica, surge um plastrão na fossa ilíaca direita, que corresponde ao apêndice aumentado e epíploon.

O conceito de apendicite crônica é descrito. Do ponto de vista clínico, não há como afirmar sua existência. Do ponto de vista anatomo-patológico, há leve infiltrado celular e fibrose e ausência de edema ou hiperemia, o que não determina sintomas. Alguns casos, com leve reação inflamatória recidivante, acarretam sintomas clínicos passageiros, sugestivos de apendicite. Na realidade são crises recidivantes de apendicite subaguda.

INCIDÊNCIA

IDADE - é o abdome agudo mais freqüente em todas as faixas etárias, sendo mais comum em crianças em idade escolar e em adolescentes. SEXO - a maioria dos autores relata que a apendicite é 3 a 4 vezes mais freqüente no sexo masculino. RAÇA E VARIAÇÃO SAZONAL - não há qualquer influência. HERANÇA - algumas famílias apresentam maior incidência.

ETIOPATOGENIA

OBSTRUÇÃO - por fecalito, tecido fibroso ou corpo estranho (semente). Há obstrução da luz, com conseqüente dilatação do órgão oco, aumento da pressão intraluminar, má oxigenação e invasão bacteriana. O corpo estranho e o fecalito, quando expulsos da luz, traumatizam a mucosa, propiciando a inflamação e a infecção.

INFECÇÃO - não há como negar o papel da infecção aeróbia e anaeróbia, seja através da teoria hematogênica ou da via linfática.

TRAUMA - traumatismos são fatores desencadeantes da infecção porque lesam a mucosa. É freqüente a presença de parasitas na luz dos apêndices removidos.

DIAGNÓSTICO

A apresentação característica da apendicite aguda inicia-se com um quadro de anorexia, seguida de dor abdominal, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas abdominais sobrepostas). Após cerca de 12 horas do início do quadro álgico, a dor se localiza em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney.

Variações na localização da dor ocorrem na dependência da posição anatômica da ponta do apêndice: quando retrocecal (dor no flanco ou região lombar), pélvico junto à bexiga (dor em região suprapúbica ou ao toque retal ou exame ginecológico).Acompanhando o quadro álgico, temos náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal.

Quando ocorre a perfuração do apêndice, podemos encontrar dois quadros clínicos diferentes: perfuração bloqueada com formação de abscesso periapendicular, ou perfuração com peritonite generalizada. No primeiro caso, o paciente pode se encontrar oligossintomático, queixando-se de algum desconforto em fossa ilíaca direita. Pode haver massa palpável. No segundo caso, a dor abdominal é de grande intensidade e difusa, com presença de abdome em tábua, temperatura elevada e evolução para sepse.

Ao exame físico, habitualmente, encontra-se temperatura em torno de 38ºC., hipersensibilidade à palpação no ponto de McBurney com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Distensão abdominal, localizada por distensão gasosa do ceco, decorre da excessiva formação de gases pela decomposição bacteriana do ceco e do apêndice. É muito comum, nos apêndices retrocecais, pela inflamação do ceco com atonia de suas paredes.

NO ABDOME DEVE-SE PESQUISAR:

Dor no ponto de McBurney: na união do terço lateral com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior, a dor é mais intensa, e tende a diminuir à medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto, para cima e para baixo, nos apêndices látero-cecais.

Hiperestesia da parede na fossa ilíaca direita: a palpação deve ser feita, também, do lado oposto a fim de comparação, de maneira delicada e com as mãos aquecidas.

Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita - defesa muscular.

  • Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo.
  • Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero-superior.
  • Sinal de Lenander: diferença de temperatura áxilo e retal em torno de 1ºC.; salvo em casos de febre elevada.
  • Sinal do Psoas ou Lapinsky: dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido.
  • Sinal do Obturador: rotação externa da coxa fletida de tal maneira que ponha em ação as fibras do músculo obturador interno irritado, que provoca dor nos casos em que este músculo está comprometido por um apêndice perfurado.

Frisa-se que o toque retal é mandatório e quando indicado deve complementá-lo o exame ginecológico.

A apendicite aguda tem uma apresentação clínica variável de acordo com a faixa etária acometida:

  • Na criança o quadro é atípico, caracterizado por letargia, vômitos mais intensos e episódios diarréicos mais freqüentes. Por vez correlaciona-se a um diagnóstico tardio, principalmente nas menores de dois anos, quando a apendicite é incomum.
  • No idoso, assim como na criança, a doença é mais grave. A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa, ocasionando um diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração e conseqüentemente maior mortalidade.
  • Na gestante é a emergência cirúrgica extra - uterina mais comum, ocorrendo com mais freqüência nos dois primeiros trimestres.
  • Nos pacientes com SIDA existem causas específicas de apendicite a exemplo do linfoma não-Hodkgin e do sarcoma de Kaposi (mecânicas). Em relação a etiologia infecciosa, os agentes principais são o Cryptosporidium e o CMV.

EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico. No final do século passado, Fitz (1836) e Murphy (1888) publicaram trabalhos de larga repercussão sobre a apendicite aguda. Modernamente, Cope (1976), nos capítulos referentes à apendicite, cita apenas a leucocitose como exame laboratorial, mas afirma que : "hoje, a apendicite deveria ser diagnosticada antes da ocorrência da leucocitose". Entretanto, nos tratados encontra-se referências aos seguintes exames:

  • Hemograma: presença de leucocitose moderada (10.000 a 15.000) com neutrofilia e desvio para esquerda discreto ou moderado, que pode estar ausente em alguns casos, principalmente em idosos.
  • EAS: a sedimentoscopia pode estar alterada nos casos em que o apêndice localiza-se próximo ao ureter ou à bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria.
  • Rotina de Abdome Agudo:
    1. fecalito na área de projeção do apêndice.
    2. distensão gasosa na projeção íleo-cecal, traduzindo "alça sentinela".
    3. desaparecimento da gordura pré-peritoneal à direita, significando processo inflamatório na fossa ilíaca direita ou próximo à ela.
    4. presença de níveis líquidos na fossa ilíaca direita.
    5. apagamento do psoas à direita.
    6. posição antálgica, isto é, desvio da coluna para o lado esquerdo, em decorrência da contratura muscular. Esses achados contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite.
    7. ultra-sonografia abdominal: tem limitações se houver grande distensão, ou o paciente for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou líquido fora da alça.
    8. tomografia computadorizada e Ressonância Magnética: revelam maior sensibilidade e especificidade, estando indicada na avaliação mais pormenorizada das complicações e nos casos de dúvida diagnóstica, entretanto a TC vem sendo largamente utilizada com contraste oral, mostrando falha de enchimento do apêndice em fase inicial da apendicite.
    9. laparoscopia diagnóstica: como último recurso, persistindo a dúvida diagnóstica, esta pode ser realizada como investigação e concomitantemente tratamento terapêutico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Murphy afirmou: "os sintomas de dor, náuseas ou vômitos, defesa localizada e febre ocorrem quase sempre sem exceção nesta ordem, de tal modo constante que, quando isto não acontece, eu sempre ponho em dúvida o diagnóstico".

Por isso, o diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes patologias: linfadenite mesentérica, úlcera duodenal perfurada, cálculo ureteral à direita, colecistite aguda, distúrbios da coluna vertebral, febre tifóide, porfiria aguda, infecção urinária aguda, torção do epíploon, abscesso perirenal, tuberculose intestinal, diverticulite de Meckel, diverticulite aguda do cólon, prenhez tubárea, anexite aguda, torção de cisto de ovário, salpingite aguda, endometriose ovariana, trombose mesentérica, ovulação, obstrução intestinal, pneumonia de base nas crianças etc.

TRATAMENTO

O tratamento da apendicite aguda é sempre cirúrgico, e deve ser o mais precoce possível,respeitando o tempo necessário para realização de exames mínimos para uma cirurgia segura. No passado, o tratamento conservador era utilizado diante dos maus resultados do tratamento cirúrgico, e várias críticas foram feitas a esse tipo de tratamento. Todavia, Santos Jr. E cols. (1990) optaram pelo tratamento conservador do abscesso apendicular, por causa da alta incidência de complicações após a abordagem cirúrgica inicial. Relataram 52 pacientes com apenas dois insucessos (3,84%), tratados com repouso no leito, hidratação parenteral e com antibióticos (cloranfenicol e metronidazol). Uma possibilidade para este tipo de tratamento é a introdução de cateter para drenagem orientada por ultra-sonografia percutânea, seguida de apendicectomia seletiva, seis a doze semanas após.

Já a apendicectomia no grupo etário pediátrico pode ser feita em caráter ambulatorial, com período de internação menor que 12 horas.

Pode-se optar pela cirurgia convencional, aberta, ou a apendicectomia laparoscópica.

Na cirurgia convencional, a incisão mais usada é a de Mc Burney ( incisão ilíaca transfibrointermuscular), oblíqua para baixo e para-medial, contendo o ponto de Mac Burney, de comprimento variando de 5 a 10 cm, conforme a espessura do panículo adiposo.

A nossa preferência é a incisão de Rockey- Davis, na linha que as duas espinhas ilíacas ântero-superiores, iniciando-se a cerca de 2 a 3 cm, medialmente à espinha ilíaca, à direita, com cerca de 5 cm de extensão, também transfibrointermuscular.

Outras incisões empregadas são Jalaguier, mediana infra-umbilical, pararretal interna ou paramediana transretal.

A escolha da incisão varia conforme a experiência do cirurgião, mas a nossa sugestão é decidir qual a via de acesso após a palpação da fossa ilíaca direita com o paciente já anestesiado. Caso haja plastrão, realizamos a mediana infra-umbilical. Em caso contrário, realizamos a incisão de Davis ou McBurney.

Uma vez exteriorizado o apêndice, procede-se a ligadura do seu meso, incluindo-se aí os ramos vasculares, com fio absorvível. A base do apêndice é seccionada entre duas pinças. O coto apendicular pode ser tratado por simples ligadura, afundamento sem ligadura ou ligadura seguida de afundamento.

Andrade e col. (1989), em estudo prospectivo de 90 casos, comparando o tratamento do coto apendicular não ligado e invaginado por sutura em bolsa e sepultado por sutura seromuscular, não observou diferenças nas complicações pós-operatórias e na permanência hospitalar.

Em 1994, Andrade e cols., estudando 44 pacientes com transfixação do coto apendicular e 34 com invaginação sem ligadura concluíram que as duas técnicas são igualmente eficientes.

A apendicectomia laparoscópica é para muitos cirurgiões a intervenção transicional entre a laparoscopia diagnóstica simples e as intervenções mais avançadas.

Os benefícios para o paciente com a apendicectomia laparoscópica quando comparada com a abordagem aberta tradicional não são tão evidentes como os testemunhados com a remoção laparoscópica da vesícula biliar.

As melhoras principais documentadas pela apendicectomia laparoscópica incluem menores complicações da ferida, tempo de hospitalização menor, dor pós-operatória diminuída e retorno mais rápido às atividades laborativas.

O acesso à cavidade abdominal é feito através do posicionamento de 3 trocartes: 1 de 10 mm em cicatriz umbilical, 1 de 5 mm em fossa ilíaca esquerda e 1 de 5 mm em flanco direito.

Os vasos apendiculares são identificados, isolados e seccionados após ligadura com clipes metálicos. A base do apêndice é seccionada através de sutura mecânica.

A antibioticoterapia deve ser iniciada ainda no pré-operatório, que será mantida por 24 horas nos casos iniciais sem perfuração, ou por tempo mais prolongado nos casos de perfuração, abscessos ou peritonite. Esquemas possíveis preconizam o uso de cefoxitina ou associação de anaerobicida (clindamicina ou metronidazol) com aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração.

Nos casos de coleções bem localizadas, com loja definida, se pode colocar drenos, sendo contra-indicado no caso de peritonite difusa.

COMPLICAÇÕES

São relatadas complicações em até 40% dos casos no pós- operatório em crianças. Em pacientes com mais de 75 anos, a mortalidade da doença é de aproximadamente 25%.

Os casos operados precocemente apresentam poucas complicações pós-operatórias. As mais freqüentemente citadas são: abscesso de parede, abscessos intracavitários, as deiscências de planos da parede abdominal com evisceração ou eventração, as hérnias incisionais, hemorragias intracavitárias, a sepse e condições mais raras tais como a pileflebite, as fístulas enterocutâneas, a pneumatúria.

CASO CLÍNICO

RESUMO DA ADMISSÃO

M.L.R., sexo masculino, branco, 67 anos, casado, aposentado, natural do Rio de Janeiro, residente em Caxias/RJ.

Admitido na Emergência do HSE em 20/05/2002 com queixa de dor abdominal há 24 horas, do tipo difusa, moderada, contínua, de início súbito, que diminuía temporariamente com uso de analgésicos, acompanhada de náuseas e dificuldade para evacuar.

Ao exame: lúcido, orientado no tempo e no espaço, normocorado, hidratado, eupnéico, anictérico, acianótico, afebril. ACV: RCR 2t BNF (b3) PA: 130/90 mmHg FC: 90 bpm AR: MVUA sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, distendido, peristalse débil, hipertimpânico, doloroso à palpação difusa sem descompressão dolorosa. MMII: sem alterações.

Exames laboratoriais: hemograma: 12.000 - 0/0/0/0/7/71/20/4. glicemia: 105 mg/dl. rotina de abdome agudo: discreta distensão de alças intestinais. Conduta: suporte hidroeletrolítico, analgesia e observação.

EVOLUÇÃO

Após 24 horas, houve piora do quadro clínico, com sinais e sintomas de irritação peritoneal. A Rotina de Abdome Agudo evoluiu com apresentação de níveis líquidos, sendo indicada a Laparotomia Exploradora.

CIRURGIA

Paciente submetido a LE com diagnóstico pós-operatório de Apendicite Supurada, sendo realizada apendicectomia e deixado um dreno de Penrose intracavitário e iniciada antibioticoterapia com Cefalotina 1g IV de 6/6h.

PÓS - OPERATÓRIO

Paciente evoluindo com estado geral regular no pós-operatório imediato com prostração, distensão abdominal e eliminação de secreção purulenta pela ferida operatória. Foram adicionados aminoglicosídeo e metronidazol à prescrição e coletada secreção da ferida para cultura e antibiograma.

Novos exames laboratoriais demonstraram diminuição da função renal através do aumento das dosagens de uréia, creatinina e potássios-plasmáticos: Ur = 150 mg/dl; Cr = 6 mg/dl; K = 4,2 mEq/l.

Avaliação da Nefrologia que aventou 2 hipóteses:

  • nefrotoxicidade pelo aminoglicosídeo;
  • insuficiência renal aguda.

Conduta: suspenso o aminoglicosídeo e introduzida uma quinolona.

O paciente evoluiu com melhora significativa do estado geral e normalização dos parâmetros laboratoriais, recebendo alta hospitalar no 10° dia de pós-operatório com orientações.

COMENTÁRIOS

Embora seja uma afecção que ocorre principalmente no paciente adulto jovem, a apendicite aguda pode comprometer indivíduos em qualquer faixa etária. Nos últimos anos, a incidência de apendicite aguda no paciente idoso tem aumentado, provavelmente pela maior longevidade. Tem sido aceito que o quadro clínico das complicações da apendicite aguda no idoso difere do observado no jovem, tornando-se necessária a análise em particular daquele grupo.

As tabelas abaixo fazem menção à apendicite aguda no paciente idoso:

TABELA 1

Porcentagem em relação a doenças associadas
DOENÇA %
Cardiovascular 20
Pulmonares 15
Diabetes 5
TOTAL 40

TABELA 2

Porcentagem em relação à apresentação clínica
CLÍNICA %
Dor epigástrica ou periumbilical / FID 50
Náuseas / vômitos 45
Parada de eleiminação de gases / fezes 40

TABELA 3

Porcentagem em relação ao achado de exame físico
DADOS %
Dor na FID 60
Dor no meso / hipogástrico 20
Dor difusa 20

TABELA 4

Porcentagem em relação aos achados de exames complementares
EXAME %
Hemograma: leucocitose e desvio à esquerda 70
Anormalidades à radiologia: Íleo adinâmico 55
Derrame pleural 10

TABELA 5

Porcentagem em relação ao intervalo de tempo decorrido
TEMPO %
0 - 24 horas 15
25 - 48 horas 20
49 - 72 horas 45
73 - 96 horas 20

Para melhor análise de material e normalização de conduta, adotamos a classificação proposta por Leonardi et al. Assim, as apendicites não complicadas, grau I e II, caracterizam-se por não apresentar perfuração nem peritonite; a apresentação macroscópica do apêndice, no grau I, é normal ou com leves alterações inflamatórias, e no grau II, essas alterações são bem evidentes, com abscesso, fleigmão ou gangrena. Lá nas apendicites complicadas, grau II e IV, o apêndice se apresenta com alterações inflamatórias semelhantes às descritas acima, tendo em ambos os graus sua perfuração; no grau III, peritonite localizada e no IV, generalizada.

TABELA 6

Porcentagem em relação ao grau de apendicite
GRAU %
Grau I 0
Grau II 25
Grau III 60
Grau IV 15

O diagnóstico de apendicite aguda geralmente é confirmado pelos achados intra-operatórios e exames anatomopatológicos.

TABELA 7

Porcentagem em relação às complicações pós-operatórias
COMPLICAÇÕES %
Infecção FO / evisceração 25
Abcesso intra-abdominal 15
Cardiovascular 15
Infecção pulmonar 10

Dentre os pacientes com complicação (65%), estatisticamente, 23% vão a óbito, geralmente por abscesso intra-abdominal, que leva à sepse ou a distúrbios cardiovasculares.

Os índices de complicação são 5 a 16 vezes mais freqüentes no idoso que no jovem, as demais complicações pós-operatórias evoluem para cura com tratamento específico.

A permanência hospitalar varia de 3 a 29 dias, com média de 7,1 dias.

DISCUSSÃO

A incidência de apendicite aguda no paciente idoso em nosso estudo foi similar à maioria das séries que discute este assunto, ou seja, variável de 3 a 6,8%.

Embora essa incidência seja de baixa freqüência, o problema da apendicite aguda no idoso se reveste de grande importância, pela maior morbimortalidade que pode ocorrer em relação ao jovem. Isso parece estar relacionado ao quadro clínico atípico, com retardo diagnóstico e, conseqüentemente, maior postergação do tratamento cirúrgico, isso mostrado na experiência de vários autores.

CONCLUSÃO

A análise dos resultados do presente estudo permitiu-nos concluir que a incidência de complicações de apendicite aguda no paciente idoso é elevada. Isso se deve não só à apresentação clínica mais atípica como também por apresentarem esses pacientes, alto índice de doenças associadas e progressão mais rápida do quadro, enfatizando a necessidade de diagnóstico e tratamento mais precoce.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. AQUINO, J. L. B. , CORDEIRO, F. ,TOLEDO, J.C. , REIS NETO, J. A . Avaliação clínica e terapêutica da apendicite aguda no paciente idoso. Rev. Bras. Med.; 51(1-2): 12-13, fev. 1994.
  2. COELHO, J. Aparelho digestivo, clínica e cirurgia.,vol. 1:550,1995.
  3. OKANO, N. , VARGAS, E. C. Apendicite aguda. Medicina, Ribeirão Preto, 18(4):676-80,out.1995.
  4. GOSS, J. A. , DOHATY, G. M. Apêndice, In : Washington Manual de Cirurgia. 12. Ed St Louis, 1999. P. 218-23.
  5. EUBANKS, S. , SCHAUER, P. R . Cirurgia laparoscópica, In: SABISTON, Jr., D. C. e CC. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 10a ed., Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S. A., 1999. p. 738-754.

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