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Cartilha Transfusional

I. Introdução:

Esta cartilha tem como objetivo sensibilizar os médicos e demais funcionários do H.F.S.E. quanto ao uso racional do sangue. Como todos sabemos não há substituto para o sangue humano, pois somente o sangue de um doador substitui o sangue que utn paciente necessita. A doação de sangue deveria ser voluntária e de repetição. Ou seja doar independente do pedido de alguém, e que o doador o faça regularmente. Em países desenvolvido:; 7 a 8 % da população tem o hábito de doar sangue. No Brasil este número é bem menor (menos de 2%). Para o doador é um ato de solidariedade, mas para o paciente representa salvar a sua vida. Lembramos que toda transfusão de sangue traz em si um risco, seja imediato ou tardio, e por isto deve ser criteriosamente indicada.

II. Comitê Transfusional Multidisciplinar:

A R.D.C. de 14/06/2004 determina que "As unidades de Saúde que tenham Serviço de Hemoterapia nas suas dependências deverão constituir um Comitê Transfusional Multidisciplinar, do qual faça parte um representante do Serviço de Hemoterapia. Este Comitê tem como função o monitoramento da prática transfusional da Instituição".

II. O sangue total:

• A cada doação são coletados 450 ml (+- 50 ) de sangue total.
• Cada coleta é desdobrada em:

• 1 unidade de Concentrado de Hemácias (300 ml).
• 1 unidade de Concentrado de Plaquetas.
• 1 unidade de Plasma.
• 1 unidade crioprecipitada.

• Assim são beneficiados, potencialmente, pelo menos quatro pacientes.

IV. Concentrado de hemácias:

• Obtido a partir da centrifugação do sangue total.
• Sobrevida conforme solução preservativa: 35 dias (CPDA-I) à42 dias (SAG-Manitol).
• Armazenagem a 4°C.
• Indicação criteriosa e individual:

• Fator determinante: estado hemodinâmico do paciente.
• Anemia aguda (veja quadro a baixo). Classificação de Baskett.

• Situações especiais (evitar transfusão):

• Anemia por perda sangüínea crônica, responde bem ao ferro (oral ou parenteral).
• Anemia por Insuficiência Renal Crônica, responde a eritropoetina
• Anemia Hemolítica Constitucional (Doença Falciforme, Talassemias, etc), não valorizar somente os valores de Hb e Ht.
• Anemia Hemolítica Auto Imune em geral não encontramos sangue compatível e todo sangue transfundido será hemolisado. Indicado imunossupressão imediata.
  Transfusão somente em rissco de vida. Solicitar acompanhamento de um médico Hematologista/Hemoterapeuta

IV.A. Classificação de Baskett (1990) – baseada na perda sangüínea aguda:

Classificação de Baskett (1990)

	Classe I	Classe II	Classe III	Classe IV
Perda sangüínea – Porcentagem (%) do volume	< 15	15 – 30	30 – 40	> 40
Pressão Arterial : Sistólica Diastólica	inalterada inalterada	Normal Elevada	Baixa Baixa	Muito baixa Muito baixa Indetectável
Pulso (Batimentos/ minutos)	Leve taquicardia	100 – 120	120	> 120
Enchimento capilar	Normal	Lento (> 2 Seg.)	Lento (> 2 Seg.)	Indetectável
Freqüência Respiratória (ipm)	Normal	Normal	Taquipnéia (>20)	Taquipnéia (>20)
Fluxo urinário (ml/h)	> 30	20 – 30	10 – 20	1 – 10
Extremidades	Normais	Pálidas	Pálidas	Pálidas e frias
Estado mental	Alerta	Ansioso, agressivo	Ansioso, agressivo, sonolento	Sonolento, confuso, inconsciente

IV.A. Transfusão em crianças:

• Volume a transfundir: 10 a 15 ml/kg de peso.
• Para RN só utilizar hemocomponentes coletados a menos de 5 (cinco) dias.
• RN < 1.200 g de peso deve-se utilizar hemoderivados leucorreduzidos ou não reagentes para CMV.
• Quando transfundir em pediatria e em neonatologia (vide tabela);.

Idade	Ht	Critérios a analisar – se presentes: transfundir
RN > 72 h – 4 meses	Ht < 30%	Hood com FiO2 <35 %
		CPAP < 6 cm H2O
		IMV com MAP < 6 cm H2O
		Apnéia ou bradicardia signficativas que necessite ventilação, ou em uso de metilxantina
		Taquipnéia ou taquicardia significativas e persistentes
		Ganho ponderal insuficiente apesar de calorias adequadas
RN > 72 h – 4 meses	Ht < 35%	Hood com FiO2 > 35 %
		CPAP > 6 cm H2O
		IMV com MAP > 6 cm H2O
RN > 72 h – 4 meses	Ht < 45%	Cardiopatia cianótica
		Em ECMO
Crianças > 4 meses	Ht < 40%	Doença Pulnonar severa ou ECMO
Crianças > 4 meses	Ht < 30%	Pré-operatório de urgência
		Pré-operatório quando o tratamento clínico não é possível
		Perda intra-operatória > ou = 15 % do volume sangüineo
Crianças > 4 meses	Ht < 24%	Perioperatório e com sintomatologia
		Quimio ou Radioterapia
		Anemias crônicas congênitas ou adquiridas sintomáticas
Qualquer idade	Ht < 24%	Anemia sintomática com contagem de reticulócito baixo
		Perda aguda associada a hipovolemia

V. Concentrado de Plaquetas:

• As plaquetas são derivadas dos megacariócitos, que se encontram na medula óssea.
• Elas atuam na fase primária da coagulação.
• São obtidas a partir da centrifugação do plasma.
• Devem ser estocadas à temperatura de 22" C, sob agitação contínua.
• A dose a ser prescrita deve ser de 1 unidade de Concentrado de Plaquetas para cada 10Kg de peso
• Indicações:

• Transfusão profilática:

• Quando não há sangramento.
• Plaquetas < 10.000u/ml.
• Plaquetas < 20.000u/ml associado à infecção, coagulopatia ou indicação de procedimento invasivo. Em RN devido ao risco de sangramento SNC.
• Indicação absoluta: Leucemias Agudas, particularmente a LMA-M3.

• Transfusão terapêutica:

• Plaquetopenia (independente do valor) com sangramento.

• Situações epeciais:

• Transfusão de Conc. Plaquetas RH + em paciente RH negativo (meninas e mulheres em idade fértil), recomenda-se fazer imunoglobulina anti D.
• Dengue hemorrágica - Conc Plaquetas somente diante de hemorragia SNC.

• Contra-indicações:

• Púrpura Trombocitopênica Trombótica (P.T.T.),
• Síndrome Hemolítica Urêmica,
• Síndrome Helpp,
• Púrpura Pós transfusional,
• Púrpura Trombocitopênica Imunológica (P.T.I.).

VI. Plasma fresco congelado:

• Obtido após o fracionamento do sangue total.
• Congelar até 8 horas após a coleta
• Armazenar a temperatura de, no mínimo, 20º C negativos.
• Validade de 12 meses.
  Contém albumina, fibrinogênio, globulinas e fatores de coagulação sangüínea.
  Uma vez descongelado deve ser utilizado em até 4 horas.
  
• Indicações:

• Deficiências dos fatores de coagulação, congênita ou adquirida (quando não se tem produto industrializado),
• Hemorragias por Doenças Hepáticas.
• Sangramento intenso pelo uso de anticoagulante oral (dicumarínicos warfarin).
• Coagulação Intravascular Disseminada (CID),
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica (P.T.T.) e Síndrome Hemolítico Urêmica.
• Atenção: Não se justifica a utilização do plasma para se obter volume sangüíneo ou como fonte de proteínas, pois existem outros produtos específicos (industrializados) para estes casos.
• É proibido, pelo Ministério da Saúde, a utilização regular de de Plasma em pacientes Hemofílicos, pois atualmente existem hemoderivados específicos para estes.

VII. Crioprecipitado ou Fator Anti Hemofílico:

• Parte insolúvel do plasma.
• Obtido através do método de congelamento rápido, descongelamento e centrifugação do plasma.
• É rico em fator VIII:c (atividade pró-coagulante), Fator VIII:Vwf (Fator von Willebrand), Fibrinogênio, Fator XIII e Fibronectina.
• Indicações:

• Deficiências específicas como fibrogênio,
• Deficiências congênitas (Doença de von Willebrand na falta do fator específico),
• Deficiência de Fator VIII,
• Transfusões maciças,
• Insuficiência Hepática Grave.

• Dose (empírica) é de 1 unidade de crio cada 5 kg de peso do paciente.
• Cuidados especiais:

• Deve-se ter cuidado na administração de grandes quantidades de crioprecipitado, monitorando os níveis de fibrinogênio (do paciente), devido ao risco de tromboembolismo.
• Atualmente existem produtos industrializados específicos para a deficiência de Fator VIII (HemofiliaA) e F VIII:vW(D.von Willebrand).

VIII. Complicações das transfusões:

Reações Transfusionais

Reações Transfusionais	Imunes	Não imunes
Agudas	Reação febril não hemolítica	Contaminação bacteriana
	Reação hemolítica imune	Sobrecarga de volume
	Reação alérgica: leve, moderada e grave	Hemólise não imune
	TRALI (injúria pulmonar aguda relacionada a transfusão)	Embolia aérea
		Hipotermia
		Alterações eletrolíticas
Crônicas	Aloimunização eritrocitária	Hemosiderose
	Aloimunização HLA	Doenças infecciosas
	Reação enxerto x hospedeiro (GVHD)
	Púrpura pós transfusional
	Imunomodulação

IX. Incidentes Transfusionais Agudos:

Reações Transfusionais

Reação tipo	Sinais e Sintomas	Causa	Tratamento	Prevenção
Febril não hemolítica	Febre, calafrios, raramente hipotensão	Anticorpos leucoplaquetários ou contra proteinas plasmáticas	Parar a transfusão, Antitérmico.	Antitérmico componentes sanguíneos depletados de leucócitos (filtro)
Reação Hemolítica Imune	Mal estar, febre, cianose (labial), calafrio, ansiedade, dor torácica e lombar, angústia respirat, Insuf.renal choque, CIVD, EAS: hemoglobinúria	Incompatibilidade ABO ou outro anticorpo fixador de complemento	Parar a transfusão, hidratar, manter sinas vitais, induzir diurese, tratar choque e CIVD	Assegurar correta identificação da amostra do paciente, checar a amostra
Reação Alérgica (de leve até grave)	Prurido, pápula em pálpebra e face, urticária, até anafilaxia, edema de glote	Anticorpo contra proteínas plasmáticas (Ig A)	Leve: Anti-histamínicos.Severa: Parar a transfusão, Adrenalina, corticosteróides	Leve: observar a transfusão, se necessário: Antihistamínico pré transfusional. Severa: Componentes sangüíneos lavados
TRALI	Dispnéia, edema pulmonar com Pressão Arterial normal	Anticorpos anti HLA ou anti-leucocitários (do doador)	Interrromper imediatamente transfusão. Oxigenioterapia e corticosteróide	Hemácias lavadas
Contaminação Bacteriana	Febre, calafrio e choque	Componente sangüíneo contaminado	Interromper imediatamente transfusão. Tratamento do choque e uso de antibiótico.	Cuidados na coleta, estocagem e manipulação dos hemocomponentes
Sobrecarga de Volume	Dispnéia, hipertensão, edema pulmonar e arritmia cardíaca	Infusão rápida ou excesso de volume	Interromper a transfusão, diuréticos.	Evitar infusão rápida e excesso de transfusão
Hemólise não imune	Igual a hemólise imune	Hemácias hemolisadas, mecânica ou química	Igual a hemólise imune	Inspecionar cuidadosamente a bolsa antes da transfusão
Embolia aérea	Insuficiência Respiratória	Ocorre quando se usa pressão para infusão do hemocomponente	Interromper a transfusão.
Hipotermia	Calafrio, tremor	infusão rápida de grande volume de sangue	Reduzir a velocidade de infusão e/ou aquecimento do sangue	idem
Alteração eletrolítica	Hipocalcemia, hipocalemia, hipercalemia	toxicidade pelo citrato, mais comum em hepatopata	Correção da alteração eletrolítica	Uso de componentes sanguineos mais recentes

X. Incidentes Transfusionais Tardios:

Reações Transfusionais

Reação tipo	Sinais e Sintomas	Causa	Tratamento	Prevenção
Reação hemolítica tardia – aloimunização eritrocitária e HLA	Redução progressiva do hematócrito, icterícia, hemoglobinúria – surge após 24 h até semanas	Resposta anamnéstica a transfusão. Geralmente Rh, Kell, Kidd, Duffy	sintomático	Identificar o anticorpo para nas transfusões futuras utilizar hemácias fenotipadas.
Reação enxerto x hospedeiro (GVHD)	Destruição dos tecidos do receptor	Reação dos linfócitos T do doador contra os tecidos do paciente	imunossupressão	Irradiação de hemocomponentes (25 Gy)
Púrpura Pós transfusional	Púrpura de instalação súbita	Devido AC antiplaquetário . Surge 5 a 10 dias após a tx.	Gamaglobulina (Imunoglobulina – EV 400 a 500 mg por 10 dias)	Selecionar Bolsas HPA-1 negativas
Imonumodulação				Identificar o antígeno para fazer nas transfusões futuras.
Hemosiderose	Escurecimento da pele, Diabetes e cardiopatias	Comum em pacientes politransfundidos	Quelantes do ferro	Quelantes do ferro
Doenças Infecciosas	Sintomas de cada doença	Virus, bactérias ou protozoários	Tratar a doença específica	Exames sorológicos de maior especificidade e sensibilidade

XI. Transfusão autóloga:

• Binômio receptor/doador é constituído pela mesma pessoa

• Existem três tipos

• Pré-depósito: coletado antes da cirurgia e estocado para utilização posterior.

• Fazer suplementação com ferro oral.
• Receptor/doador precisa ter no mínimo Hb: 11 g/dl, Ht: 33 %.
• Intervalo entre as doações é de 7 (sete) dias.
• Indicado em cirurgias de ortopedia, ginecologia, cirurgia plástica

• Recuperação intra-operatória: coletado da
  ferida cirurgia por equipamento específico
• Hemodiluição normovolêmica aguda pré- operatoria: sangue é coletado no início do ato cirúrgico, infundido substância cristalóide e/ou colóide e transfusão do sangue no final da cirurgia

• Contra indicações da transfusão autóloga: infecção e neoplasia.

XII. Aquecimento de hemocomponentes:

• Feito através de equipamentos especiais e em temperatura controlada.
• Indicações:

• Infusão rápida de sangue ou plasma (Plaquetas não podem ser aquecidas, pois altera a função)

• Adulto: velocidade> 50 ml/mim por mais de 30 minutos.
• Criança: velocidade> 15 ml/kg/hora.

• transfusões maciças (troca de uma volemia em período < ou = 24 horas)
• Pacientes com altos títulos de anticorpo hemolítico frio.
• Portadores de fenômeno de Raynaud

• Contra-indicações: componentes plaquetários não devem ser aquecidos (alteração de função).
• O aquecimento do CH de forma incorreta pode acarretar hemólise.

XIII . Transfusão de urgência:

• O tempo mínimo para realizar todas as provas necessárias para liberar um hemocomponente é de 40 minutos, após a chegada da amostra de sangue no Banco de Sangue.
• Na transfusão de urgência não é feita a prova de compatibilidade completa.
• Há risco de transfusão não compatível (parcial ou total).
• Só se justifica a liberação de sangue sem prova de compatibilidade em casos de extrema urgência.
• O médico assistente se responsabiliza assinando o "Termo de Responsabilidade", assim como o médico do Serviço de Hemoterapia.
• Liberado sangue "O", quando não se conhece o grupo sangüíneo do paciente.
• Rh negativo para meninas e mulheres em idade fértil.
• O Serviço de Hemoterapia prossegue com os testes de compatibilidade

Requisitando a transfusão: pelo Médico Assistente

• Anotar no pedido de sangue o nome, sobrenome, matrícula (prontuário), sexo, idade, peso, localização do paciente (enfetmaria eleito), diagnóstico, hemocomponente solicitado e quantidade, exame laboratorial que detetminou a necessidade transfusional.
• Prescrição do hemocomponente na folha de prescrição médica do paciente.
• Assinar e carimbar pedido e prescrição

XV. Coletando a amostra de sangue:

Paciente:___________________________________________________

Matricula ou registro do paciente na instituição:____________________

Enfermaria / setor de internação:

Data de coleta da amostra:______/______/________

Assinatura legível do coletor: ____________________________

Modelo identificador do tubo de amostra de sangue conforme RDC 153 de 14/06/2004.

Enfermagem da Equipe Transfusional:

• Receber pedido de solicitação de transfusão sangüínea.
• Conferir os dados do paciente (receptor), assinatura e carimbo do médico solicitante.
• Rotular o tubo para amostra de acordo com o modelo supra citado.
• Coletar a amostra de sangue do paciente em tubo com anticoagulante (tampa lilás).
• Salinizar o acesso, quando possível, para ser usado no momento da transfusão.
• Guardar amostra no recipiente de transporte.
• Encaminhar, imediatamente, a amostra de sangue ao Serviço de Hemoterapia (técnico de hemoterapia), transportando em caixa própria para este procedimento.

XVI – A rotina no Serviço de Hemoterapia (Banco de Sangue):

Técnico de laboratório do Serviço de Hemoterapia:

• Receber a amostra de sangue juntamente com a solicitação e conferir os dados.
• Recusar amostra e/ou pedido que não estejam legíveis e completos.
• Classificar a amostra de sangue do paciente: ABO, Rh (D), PAI.
• Reclassificar a amostra do doador (ABO e Rh).
• Realizar a prova de compatibilidade entre o sangue do doador e do paciente.
• Emitir etiqueta com os dados do paciente: nome, sobrenome, localização, grupo ABO e Rh e data de validade para transfusão.
• Inspecionar o hemocomponente quanto ao aspecto e integridade do sistema e prazo de validade.
• Entregar o hemocomponente à Equipe de Enfermagem Transfusional.
• Manter a amostra do sangue do paciente acondicionada no refrigerador (“soroteca do paciente”).

XVII - O transporte do sangue do Serviço de Hemoterapia até o paciente: Enfermagem da Equipe Transfusional

• Receber do técnico de laboratório o hemocomponente a ser transfundido.
• Conferir os dados do rótulo do hemocomponente com os dados do receptor.
• Observar aspecto do hemocomponente e apresentação da bolsa.
• Devolver a bolsa ao técnico de laboratório diante de qualquer anormalidade apresentada no conteúdo ou no rótulo da unidade.
• Acondicionar o hemocomponente em recipiente térmico para transporte.
• Manter um recipiente para o transporte de hemocomponente e outro para o transporte das amostras.
• Providenciar material necessário para proceder a transfusão.
• Encaminhar o hemocomponente até o local em que se encontra o paciente.

XVIII - Transfundindo o paciente – Enfermagem da Equipe Transfusional:

• Perguntar ao paciente seu nome completo (caso tenha condições de responder) ou a enfermagem do andar.
• Conferir o nome relatado com os dados do rótulo da bolsa e da prescrição.
• Certificar a indicação da transfusão na prescrição médica.
• Aferir e anotar os sinais vitais pré e pós transfusão.
• Anotar horário do início e término da transfusão.
• Instalar o hemocomponente, mantendo íntegro o sistema até o final do procedimento.
• Instruir a equipe de enfermagem do andar para não infundir nenhum tipo de medicamento concomitantemente com a transfusão (exceto solução fisiológica 9%).
• Atentar para que o início da transfusão não exceda 30 minutos após o recebimento da bolsa.
• Controlar a transfusão para que seu tempo máximo não ultrapasse 4 horas.
• Permanecer os primeiros 15 minutos da transfusão observando o paciente.
• Atentar para sinais de Reação Transfusional.
• Seguir as orientações do ítem XXII em caso de Reação Transfusional.
• Relatar a evolução da Reação Transfusional apresentada.
• Preferir, sempre que possível , transfundir no período diurno.
• Assinar e carimbar no término da evolução transfusional.
• Colar etiqueta referente ao hemocomponente no prontuário do paciente.
• Conferir se a contra-capa do pontuário já tem a etiqueta de tipagem do paciente (grupo sanguíneo e fator Rh).
• Devolver o hemocomponente ao Serviço de Hemoterapia caso o mesmo não tenha sido utilizado.
• Após concluída a transfusão recolher a bolsa e encaminhar para o serviço de Hemoterapia para ser autoclavada.

XIX -Compatibilidade para Transfusão de Concentrado de Hemácias:

Compatibilidade doador / receptor

Grupo ABO / Rh(D) do receptor	Compatibilidade doador / receptor
O + (O positivo)	O + / O -
O - (O negativo )	O -
A + (A positivo)	A+ / O+ / A- / O-
A – ( A negativo)	A- / O-
B + (B positivo)	B+ / O+ / B- / O-
B - (B negativo)	B- / O-
AB + (AB positivo)	AB+ /A+ / B+ / O+/AB- /A- / B- /0-
AB - (AB negativo)	AB- / A- / B- / O-

XIX - Compatibilidade para Transfusão de Plasma:

Grupo ABO / Rh(D) do receptor	Grupo ABO a ser transfundido
A	A, AB
B	B / AB
AB	AB
O	O, A, B, AB

XXI - Compatibilidade para transfusão de Concentrado de Plaquetas

• Para transfusão de Concentrado de Plaquetas não há contra-indicação em transfundir unidades de grupo ABO diferente ao do paciente.
• Se possível respeitar o grupo sangüíneo.

XXII - Conduta da Enfermagem frente à Intercorrência na Transfusão:

• Parar imediatamente a transfusão.
• Ocluir a extremidade do equipo da transfusão do hemocomponente.
• Manter o acesso venoso com solução salina 0,9 % com gotejamento moderado.
• Verificar sinais vitais e anotar no prontuário do paciente.
• Comunicar ao médico de plantão e ao Serviço de Hemoterapia.
• Fazer relato da Reação Transfusional e conduta adotada pelo médico.

XXIII – Conduta Imediata, após assistir ao paciente:

• 1- Equipe que prestou a assistência ao paciente - Enfermagem:

• Coletar amostra de sangue do paciente para reavaliação / retestagem.
• Coletar amostra de urina do paciente para pesquisar presença de elementos anormais (hemoglobinúria).
• Encaminhar o hemocomponente com o equipo (na caixa térmica apropriada) ao Serviço de Hemoterapia.
• Manter amostra de urina fora da caixa térmica e encaminhá-la ao Laboratório Central.
• Anotar no prontuário do paciente todos estes dados.

• 2 – Pelo Banco de Sangue (Imunohematologia):

• Receber a bolsa de sangue e equipo enviados para análise.
• Realizar os exames imunohematológicos e hemocultura.
• Comunicar os resultados dos exames solicitados, tão logo os tenha, ao médico assistente, ao responsável Técnico do Serviço de Hemoterapia e ao responsável pela Hemovigilância (que fará relatório para a Gerência de Risco e para a ANVISA).

XXIV - Conclusão e Orientação:

A prescrição médica do sangue (hemocomponentes e hemoderivados) deve ser bem indicada. Se existe a opção de utilizar um medicamento (ferro ou eritropoetina) ao invés da transfusão, assim deve ser feito. Lembrar que toda transfusão pode acarretar danos ao paciente, seja a curto, médio ou longo prazo. Hoje conhecemos vários vírus e os Serviços de Hemoterapia estão bem equipados para monitorá-los. Mas novos vírus poderão surgir, como aconteceu na década de 80 com o HIV. Somente com o uso racional do sangue poderemos estar tranqüilos que fizemos o melhor pelo nosso paciente.

Esta cartilha foi elaborada, em janeiro de 2006 baseada na RDC de 14 de junho de 2004.

COLABORADORES

• Eduardo Morsch de Mello
• Heloisa Helena G. da Rocha
• Lilia Maria da Serra Costa
• Marcella M. Vasconcelos
• Maria Angela Dias
• Maria Tereza M. de Paula
• Robson Denis Cordeiro Couto

 

Informação atualizada em 09/06/2011.