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FÁBIO CUPERTINO MORÍNIGO
Os primórdios da medicina brasileira se confundem com a medicina portuguesa e com a observação indígena.
A consolidação da nação portuguesa nos séculos XII e XIII necessitava mais de guerreiros que de letrados. Assim o saber refugiava-se nos conventos. No silêncio dos claustros os monges estudavam e copiavam as obras antigas. Foram os beneditinos do Mosteiro de Lorvão os primeiros representantes da medicina, no caso, monástica. A regra de São Bento era chamada de resumo do cristianismo. Seguindo suas recomendações de assistência social, no início do reino português, as ordens religiosas, além da beneditina, dedicaram-se ao apostolado de curar doentes.
A medicina dos muçulmanos, em pleno esplendor, somente chegou a Portugal um século depois. O espírito científico da Idade Média, formado nos claustros, trazia consigo a idéia de unidade, disciplina e submissão, próprio da vida conventual.
A medicina se limitava a cuidar de doentes. Nos arredores dos conventos e dos mosteiros cultivavam-se hortos botânicos, e nos claustros compunham-se livros de medicina e traduziam-se os existentes. Assim as primeiras organizações hospitalares, como no restante da Europa, inseriam-se nas proximidades dos conventos. Para lá eram dirigidas doações generosas pelos reis e pelos senhores abastados.
As ordens religiosas não se limitavam a assistência aos doentes mas também davam instrução ao povo. O Velho Mosteiro de Santa Cruz, em Coimbra, foi a primeira Escola Médica freqüentada por clérigos e leigos. A arte médica tornou-se não só eclesiástica mas também praticada por médicos, árabes e judeus, que se distinguiam pela superioridade de seus conhecimentos.
A educação exigia saber medicina e saber medicina distinguia as grandes culturas. Entre 1216 e 1218 nasceu, em Lisboa, Pedro Julião, teólogo, filósofo, filólogo e médico, o qual veio a se tornar Papa com o nome de João XXI. Entre seus escritos há uma obra médica de formulário terapêutico e conselhos de higiene ao povo.
Os reis, buscando prevenir as doenças infecto-contagiosas, nos séculos XIII, XIV e XV, estabeleceram inúmeras medidas reguladoras para o exercício da medicina e das farmácias. Em 1448 D. Afonso V estabeleceu a exigência de uma carta de aprovação para as práticas médicas. Na época do descobrimento do Brasil, os reis de Portugal demonstravam cuidado com a saúde do povo e com a rede de hospitais das Misericórdias, superiores aos existentes em outras nações do continente. Na frota de Cabral veio um médico espanhol, o mestre João (Johannes Fara? Menelau?). No Brasil havia uma medicina rudimentar aborígene, mas os médicos e cirurgiões de Portugal estavam desinteressados para conhecer o que a terra podia fornecer para a sua arte, poucos vieram no período colonial.
Os jesuítas, em contato com os indígenas, foram os que procuraram utilizar seus conhecimentos e promoveram o amparo das populações fundando as primeiras Santas Casas. A medicina era primitiva, envolvida em muita magia, porém com muita dose de empirismo e observação. O índio, extremamente observador, usava para cada doença uma determinada erva.
Em 1727, no sopé do Morro de São Bento, iniciou-se Serviço Hospitalar para atender à Armada e aos que a Fazenda Real obrigasse. Em 1760, com a expulsão dos jesuítas, foi transferido para o Colégio dos jesuítas, no Morro do Castelo, no Rio de Janeiro, instalando-se ali o Hospital Real Militar.
Até o início ao século XIX a medicina brasileira era exercida por curandeiros, pajés, curiosos ou entendidos, incluindo os jesuítas entre outros. Mesmo entre os poucos que se aventuravam a enfrentar os riscos da longa viagem marítima a procura das Universidades, em Coimbra, Paris ou Montepellier muitos preferiram permanecer na metrópole. Fruto da corrupção existente cometiam-se abusos expedindo Carta de Licenciado, simplesmente vendendo-a para que pudessem emigrar para a colônia. Com a formação deficiente da época dizia-se dos médicos: "curam por ignorância e matam por experiência". Desta época também é a expressão: "melhor tratar-se com um tapuia no sertão, que observa com desembaraço e instinto, do que com um médico desses de Lisboa".
A revolução industrial levou os países industrializados como Inglaterra, França, Bélgica, Estados Germânicos e, já os Estados Unidos, a entender a organização comunitária como proteção à saúde dos trabalhadores, o que é inerente à nova civilização industrial. Assim a própria comunidade zelava pelos hospitais e seus médicos.
No Brasil, a vinda de D. João VI passou a significar maior cuidado na expedição da Carta de Habilitação e foi dado início ao ensino médico no país. Seguindo o exemplo de hospitais europeus o modelo brasileiro permaneceu como atividade religiosa onde o médico exercia sua atividade na condição de "profissional visitante". Seu local de trabalho era essencialmente sua residência e, seu equipamento, sua maleta médica.
A incorporação da tecnologia de porte foi promovida pelo desenvolvimento tecnológico, e a diversificação do conhecimento levou a organização hospitalar à adquirir o status de organização médica. O médico, de profissional visitante, passou a assumir a própria direção hospitalar como uma maneira de legitimar o seu poder, já exercido sobre a doença, no espaço nobre do trabalho hospitalar. No entanto a enfermagem permanecia como responsável por grande parte da administração assistencial. As Santas Casas passaram para as mãos do poder médico local e das lideranças políticas.
Na década de 1920/30 iniciou-se a presença do poder público com o sistema de assistência previdenciária e médica o que culminou com a criação dos IAPs. Surgiram vários Hospitais da Previdência Social e também Universitários. A modernização da medicina exigia a incorporação de tecnologia sofisticada, influenciada por definições políticas localizadas ou por interesses de grupos. Não havia nenhum compromisso com uma política de saúde de caráter nacional.
Os Municípios e os Estados permaneceram voltados para a assistência hospitalar no que diz respeito ao atendimento das urgências e emergências. As atividades preventivas e educativas se apresentavam com caráter esparso e descoordenado. Havia uma profunda dicotomia entre as práticas de prevenção, de promoção da saúde e da medicina curativa. A iniciativa privada, de uma maneira geral, atendia somente ao perfil da medicina curativa.
Florence Nightingale, que serviu como enfermeira na guerra da Criméia, em meados do século XIX, na Inglaterra, talvez tenha sido a grande precursora dos mecanismos de qualidade na área da saúde. Ela identificou uma correlação entre a qualidade no trato dos feridos e a redução da mortalidade entre eles.
Nos serviços de saúde, a qualidade, desde o início deste século, foi uma preocupação constante. Nos EEUU o relatório Flexner, em 1910, mostrou a total falta de organização dos hospitais americanos, o que desencadeou o surgimento de critérios e normas para que um hospital prestasse serviços de Qualidade. Outrossim foi estabelecido o processo de revisão educacional médica, uma vez que foi identificada a deficiência da formação profissional. Em 1918 o Colégio Americano de Cirurgiões criou o Programa de Padronização Hospitalar e, em 1952 divulgou a primeira lista de Acreditação Hospitalar.
Na França o sistema de Saúde se baseia em princípios liberais de funcionamento e em um financiamento socializado. O essencial do financiamento apoia-se em regimes de Previdência Social. Uma percentagem das despesas de saúde fica a cargo do usuário, diretamente ou através das sociedades mútuas ou de seguros privados. O atendimento primário é amplamente dispensado por médicos e profissionais paramédicos privados, remunerados pelos procedimentos. Raras são as estruturas públicas que oferecem atendimento primário.
A implantação de estabelecimentos hospitalares públicos e privados é regulamentada por um mapa sanitário que define setor geográfico e número máximo de leito por habitante e por grande área. As estruturas de prevenção surgem como parente pobre do sistema francês. O Estado exerce um poder de tutela e de regulamentação com recursos limitados. Na prática, para o atendimento ambulatorial, quase sempre o segurado deve pagar adiantadamente as despesas e é reembolsado por sua Caixa. No atendimento hospitalar há um mecanismo responsável conveniado, público ou privado. O controle do Estado limita-se a um plano de atividades e a um processo sistemático de avaliação da qualidade dos cuidados e do financiamento, por patologias.
No Brasil encontramos períodos de preocupação legal com a saúde da população. O primeiro foi no Brasil imperial quando a Constituição de 1824 "garante os socorros públicos", regulamentando, em 1928, o papel do Município na Saúde: "cuidarão do estabelecimento e conservação das casas de caridade, para que se criem expostos, se curem os doentes necessitados e se vacinem todos os meninos do distrito, e adultos que o não tiverem sido, tendo médico ou cirurgião de partido".
Segundo período está na Constituição de 1891, quando a saúde não apresentava valorização explícita, mas foi garantida pelas Santas Casas de Misericórdia. Na ocasião, passou-se a ter do Estado uma concepção de defesa e manutenção da ordem pública, do saneamento do meio, do isolamento dos doentes, do controle das águas e dos alimentos, e da regulação das profissões.
Veio com a revolução de 30 o terceiro período que consolidou, na Constituição de 1934, a concepção de direito à saúde e especialmente à assistência médica de uma parcela da população: a dos trabalhadores. Alguns avanços foram realizados nas Constituições de 1937, 1946/69, mantendo basicamente a de 1934.
Grande avanço se dá no quarto período com a Constituição de 1988 em que se reconhece a saúde como direito da cidadania, passando a ser "competência comum da União, dos Estados e dos Municípios". Conceitua-se e define-se as bases e as diretrizes do Sistema Único de Saúde, lista-se o que é de sua competência e as condições para a participação da iniciativa privada no sistema.
Em 1990, o Plano Qüinqüenal de Saúde define como competência do Ministério da Saúde a missão de coordenar e liderar o conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, identificando riscos e necessidades, prolongando e melhorando a qualidade de vida de todo o povo brasileiro e contribuindo para o desenvolvimento nacional.
Para assegurar a implantação do Sistema Único de Saúde, SUS, procura estabelecer as diretrizes de universalização, integração e equidade do novo sistema. Esta decisão política promove uma verdadeira democracia social tornando imperativo que os serviços de saúde busquem soluções eficientes e modernas. Incentiva a imperiosa necessidade do controle social através da participação comunitária, orientando para a solução de problemas e para a produção de impactos positivos para a saúde da população, adequando o artigo 196: "Saúde é a expressão de um conjunto articulado de políticas sociais e econômicas, que visam a redução do risco de doença e de outros agravos (...)".
Os indicadores de saúde mostraram a necessidade de investimento no saneamento básico e no controle das doenças e endemias. Em 1965 havia no Brasil 1 médico para 2.220 habitantes, já no final de 1997 encontramos 1 médico para 762 habitantes.
Desde a década de 70, inúmeros estudos mostraram a necessidade de providências para a melhoria profissional, uma vez que houve um aumento dos trabalhadores da saúde sem que isso representasse melhoria na qualidade do serviço. Demonstrou-se que há inúmeras deficiências na área e insuficiência da capacitação e da motivação do profissional para o atendimento à população.
A 22 de março de 1994, considerando a necessidade da garantia de uma assistência de saúde de qualidade à população, o Ministro de Estado da Saúde decidiu criar a Comissão Nacional de Gestão de Qualidade e Produtividade em Saúde. Esse ato, teve por objetivo assessorar o ministério na formulação de diretrizes gerais, normas, padrões e indicadores de qualidade e produtividade. Estabeleceu ainda como áreas programáticas: núcleos de implementação de Gestão de Qualidade, Acreditação Hospitalar, Avaliação de Sistemas de Saúde e Formação de Recursos Humanos para a Qualidade da Saúde.
A 3 de agosto de 1998 a lei 9656 foi sancionada pelo Presidente da República dispondo sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde e criando o Conselho de Saúde Suplementar com a competência de atuar na definição, regulamentação e controle das ações relacionadas com a prestação de Serviço de Saúde Suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico.
Sensível à realidade nacional, o Ministério da Saúde, reconhecendo que os recursos são limitados, que precisam ser utilizados de maneira eficaz para a solução de situações a serem identificadas e corrigidas, incentiva a gerência participativa. Estabelece a importância de objetivos que norteiem a ação pública e a participação privada, adequando também à formação profissional, em qualidade e quantidade, necessárias às exigências do SUS. Enfatiza ainda a importância da participação da comunidade.
A prestação de serviços de saúde é composta por processos de grande diversidade, alguns similares aos que se dão em setores econômicos e outros. O fato é que para a eficácia do uso das modernas ferramentas de melhoria da qualidade, como meta ideal, há necessidade do comprometimento médico e da participação do cliente.
Pesquisa realizada pelo IBOPE, em janeiro de 94, mostrou que um dos problemas que mais preocupa, em 81%, a população brasileira é a saúde. O cliente perambulando, de porta em porta, insatisfeito com os Serviços de Saúde, à procura de seu direito de cidadão, ainda incompreendido por alguns profissionais ou pela Instituição como um todo.
Nova pesquisa, em março de 1998, pelo IBOPE, para o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), mostrou que a maior preocupação passou a ser o desemprego, ficando a saúde para o 2º lugar. Surpreendentemente 59% acredita que a saúde melhorou, e apenas 39% da população acha que a saúde piorou. Na visão da população, a crise na saúde pública não se deve a falta de recursos, segundo 70% dos entrevistados o motivo é a má aplicação de recursos.
O atendimento nos hospitais do Grande Rio só é considerado ruim por parte dos que quase nunca utilizam seus serviços, e são mais críticos quanto a qualidade do atendimento; segundo a pesquisa "Lei, Justiça e Cidadania", realizada pela Fundação Getúlio Vargas em dezembro de 1999.
A qualidade e adequação dos recursos é uma preocupação da classe médica demonstrada no I Encontro Nacional dos Conselhos de Medicina do ano de 1999, que explicitou a necessidade da participação efetiva dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina para que haja uma política de saúde que atenda aos princípios da universalidade, da eqüidade, da descentralização, da democratização e da participação social.
Apesar da crise no Setor da Saúde, na história dos Serviços de Saúde, a qualidade é uma preocupação constante. Há critérios mínimos que se podem denominar "garantia de qualidade", observados na existência de Comissões de Ética, de Prontuários, de Óbitos e de Controle de Infecções Hospitalares. Existem indicadores como: número de consultas médicas, tempo de permanência, índice de mortalidade, etc. A expectativa da clientela é a de ter seu problema resolvido, esperando diminuir o risco de doença e melhorar o seu estado de saúde. A situação é mais complicada quando a expectativa do doente não coincide com a da família e a desta com a da Sociedade.
Na atualidade, a preocupação da Qualidade implica em um duplo processo de individualização: do prestador, que usufrui do direito de se orgulhar de seu trabalho e, do paciente, que reassume o direito de opinar e escolher entre procedimentos alternativos. Consciente do risco de cada procedimento, pode colaborar, com sua capacidade de discriminação, no próprio processo de diagnose e terapia.
Por outro lado os tetos físicos e financeiros são fixados e controlados por comissões comunitárias conhecedoras da capacidade de atendimento da população de maneira racional.
Conceito de Qualidade Total implica em mudança de atitude ante a noção de qualidade. Trata-se de incorporar o conceito de melhoria de Qualidade, buscando atingir a perfeição, o "erro zero", mesmo sabendo que, no estágio atual de desenvolvimento tecnológico seja uma meta inatingível. A Gestão pela Qualidade Total tornar-se-á a nova palavra de ordem dos Serviços de Saúde, como já acontece em outras áreas da produção econômica e de serviços.
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