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  • Conferência proferida no 48º Congresso Brasileiro de Proctologia, em Fortaleza - 1999

Prolapso Retal

Eleodoro Carlos de Almeida

  • Chefe do Serviço de Colo-Proctologia do H.S.E.- R.J.

Reflexão

Conceituamos Prolapso Total do Reto ou Procidência Retal como sendo a exteriorização transanal de todas as camadas do reto, no Prolapso Parcial somente a mucosa se exterioriza.

O Prolapso retal consegue produzir um desconforto dúbio atingindo o paciente e o médico ao mesmo tempo. No primeiro produz uma sensação de insegurança e isolamento, devido a alta incidência de incontinência fecal que o acompanha. No médico, a frustração de saber que, embora estejamos entrando no terceiro milênio, ainda deparamos com resultados cirúrgicos que estão longe da qualidade que tanto almejamos. O número de técnicas na literatura é enorme, ultrapassa uma centena e muitas não chegaram a sair do seu nascedouro.

Historicamente, esta patologia foi relatada, pela primeira vez, 1500 antes de Cristo, em Ebers Papyrus.

Com toda esta longa trajetória através dos tempos, ainda é um assunto controvertido, tanto na sua etipatogenia quanto no seu tratamento.

Atualmente a etiopatogenia está alicerada em fatores anatômicos e fisiológicos. Acredita-se que o reto se mantém na sua posição normal graças a um suporte passivo constituído, principalmente, pelo mesorreto, o peritôneo pélvico e a sua posição correta sobre a concavidade sacrococcigeana. Somam-se também, os Fáscias de Waldeyer, Denovillier, o diafragma urogenital e fundos de saco peritoneais.

O suporte ativo é proporcionado, principalmente, pelos músculos elevadores do ânus e esfíncteres anais, sendo a alça do pubo-retal a mais importante pela formação do ângulo Ano-retal que, juntamente com a concavidade sacrococcigeana, impede que a resultante de forças durante o esforço defecatório, e a posição ostostática se façam sentir com maior intensidade sobre o canal anal.

Quanto a etiopatogenia, existem várias teorias, no entanto, as que mais se destacaram são: a teoria da hérnia por deslizamento, (Quenú, Durval e Noschovitz); a da alteração na fixação do reto, (pemberton, Muir, Ripstein e Stolkes); a do assoalho pélvico descendente (Portes e outros); a da invaginação e intussuscepção, (Shelman, Broden) e a das lesões traumáticas graves.

A complexidade da doença e a multiplicidade de técnicas existentes exigem do cirurgião muito bom senso e experiência em, no mínimo, três técnicas abdominais e três perineais. Fruequentemente, temos que associar técnicas perineais e abdominais para atingirmos melhor a etipatogenia da doença.

Os procedimentos perineais mais praticados no momento são: as cerclagens de Thiersh (1891) E Notaras (1973), a mucosectomia com plicatura da parede do prolapso (Delorme 1900) a Retossigmoidectomia perineal, Atemeier (1971) e o reapro pós-anal posterior (Parks 1966).

As técnicas abdominais mais em evidência são: a sacropromontofixação do reto, a mobilização e a fixação do reto com telas (Marlex-Ivalon-Teflon), como nas operações de Notaras e Ripstein, e a ressecção anterior do retosigmóide (Muir - 1955).

Todos esses procedimentos poderão estar associados a horizonrtalização e obliteração do fundo de saco Douglas, (Moschcowitz, 1912) e as várias pexias tais como: Histeropexias, etc., sendo a plicadura do músculo elevador do ânus por via abdominal (Roscoe Grahan) muito difundida por Goligher em 1958.

O cirurgião deverá ter em mente os seguintes princípios para a cirurgia do Prolapso retal:

  1. Estreitamento do orifício anal;
  2. Obliteração do fundo do saco de Douglas;
  3. Restauração do assoalho pélvico descendente pelo reparo pós-anal posterior (Parks) ou plicatura anterior do músculo elevador do ânus pelo abdômen (Roscoe Grahan);
  4. Ressecção ou plicatura do sigmóide muito redundante;
  5. Suspensão e fixação de reto ao sacro com ou sem material sintético (tela).

Geralmente, usa-se a combinação dos recursos acima expostos. No nosso meio o Professor Horácio Carrapatoso sugeria sua técnica que consiste na fixação do reto ao ligamento sacroilíaco anterior esquerdo.

Como podemos deduzir, não existe técnica padrão, e sim, uma mistura de recursos abdominais e perineais para cada caso específico.

O material sintético mais usado na fixação do reto é tela de Marlex, Teflon e Ivalon (Polyvinylálcool). Há relatos de que Ivalon pode ser cancerígeno e que Duramater já foi preconizado para tal finalidade.

Para ilustrar a nossa exposição, gostaríamos de mostar uma modesta experiência pessoal constante de 31 pacientes operados nos últimos doze anos, sendo 16 procediemntos abdominais e 15 perineais. Predominância do sexo feminino (70%), idade média 58 anos, seguimento de 12 meses.

No Quadro 1, mostramos os procedimentos únicos ou associados realizados em 16 pacientes:

Quadro 1: Técnicas Utilizadas
Abdominais únicas ou associadas
Dixon + plicaturas + hernioplatias perineal, inguinal
Esq e incisional 1
Doxon + plicaturas 2
Ripstein + plicaturas 5
Ripstein + plicaturas + histeropexia + Parks 3
Ripstein + plicaturas + Thiersch 2
Ripstein + plicaturas +esfincteroplastia anterior 2
Sacropromontofixação do reto 1
Total 16

No quadro 2, registramos os procedimentos perineias realizados em 15 pacientes:

Quadro 2: Técnicas Utilizadas
Perineias
Retossigmoidectomia perineal 2
Thiersch 5
Delorme 4
Notaras 1
Parks 2
Parks + Histerectomia vaginal 1
Total 15

No quadro 3, observamos as principais complicações nos pacientes submetidos aos procedimentos abdominais (13) e nos procedimentos perineais(22):

Esse aparente excesso de complicações como as infecções, os fecalomas e as estenoses, foi resolvido facilmente no próprio ambulatório ou consultório. Dos cinco casos de prolapso mucoso parcial, no pós operatório, três foram resolvidos com ligadura elástica e dois foram reoperados.

A incontinência geralmente leve e moderada (gases e líquidos) foi orientada clinicamente, exceto num paciente que submeteu-se ao reparo pós-anal (Parks), e o outro com obstrução, após a operação de Ripstein, foi submetido a retossigmoidectomia abdominal com retirada da tela. As seis recidivas foram reoperadas (Thiersch 03 - Notaras 01), nas abdominais, uma foi reoperada com ressecção anterior, e a outra por via perineal (Delorme).

Quadro 3: Tipos/ Complicações
Procedimentos Abdominais Perineais
Complicações Número Porcentagem Número Porcentagem
Recidiva 2 12,50 4 26,66
Obstrução 1 6,25 0 0,00
Fecaloma 2 12,50 4 26,66
Prolapso mucoso 2 12,50 2 20,00
Incontinência 3 18,75 6 40,00
Estenose 1 6,25 2 13,33
Infecção 2 12,50 3 20,00
Total 13 22

Concluímos que o tratamento do prolapso retal entrará no terceiro milênio com resultado longe da qualidade desejada, ainda bastante controvertido. Talvez com o emprego mais corriqueiro da fisiologia anorretal (manometria, aletromiografia, estudo da latência do nervo pudendo, defecografia e ultrassonografia endorretal) poderemos fazer as nossas combinações técnicas perineais e abdominais mais corretas, com melhor base científica.

Acreditamos que a videocirurgia em mãos experientes tende a ocupar um bom espaço no tratamento desta patologia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Altemeier, W.A.; Cuthbertson,W.R.Schowengerdt,C.&Hunt, J. Nineteen years experience with one age perineal repair of rectal prolapse. Ann. Surg. 173:993-1001,1971.
  2. Delorme, R. Sur le traitement des prolapsus de la muqueuse rectale ou tectolique. Bull. Soc. Chir. Paris. 26:459, 1900.
  3. Goligher,J.C. In: Surgery of the anus, rectum and colon. 5.ed. London, Baillière Tindall, 1984.p.267-79.
  4. Graham,W.;Clegg,J.F. & Taylor, V. Complete rectal prolapse repair by a simple technique. Ann R. Coll Surg. Engl. 66:87-89,1984.
  5. Mikulicz,J. Zur operativen Behandlung des prolapsus ecti et Coli invaginati. Arch. Klin. Chir. 38: 74,1889.
  6. Moschowitz, A.V. The pathogenesis anatomy and care of prolapse of the rectum. Surg. Gynecol. Obstet.15:7-21,1912.
  7. Neill, M.E.Parks, A.G. & Swash, M. Physiological studies of the anal sphincter musculature in faecal incontinence and rectal prolase. Br. J. Surg. 68:531-36,1981.
  8. Notarus, M.J. A technique of abdominal repair for rectal prolapse..Proctology 1:35-37,1979
  9. Parks,A.G. Porter, N.H. & Hardcastle, J.D. The syndrome of the descending perineum. Proc. R. Soc. med. 59:477-82,1966.
  10. Ripstein, C.B. Procidentia: definitive corrective surgery. Dis. Colon Rectum 15: 334-36,1972.
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