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Dílton Rocha
Adão Faccíoni
Guilherme Mendonça
Carlos E. Caetano
Trabalho experimental em suínos, para avaliar a funcionalidade e eficiência da técnica cirúrgica para corrigir refluxo vésico-ureteral primário (RVU) em crianças através da preparação de um flape da mucosa da própria bexiga urinária, o qual funciona como uma válvula anti-refluxo. O refluxo vésico-ureteral primário (RVU) uni ou bilateral foi induzido. Os suínos foram divididos em 3 grupos:
Em um dos suínos, o lado que foi corrigido pela técnica em questão, apresentou uma baixa taxa de RVU quando avaliado após a 4a. semana e a ausência de RVU após a 8a. semana pós-operatória, em 100% dos casos examinados através de cistouretrograma urinário (CUU). Concluiu-se que a correção do RVU pela preparação cirúrgica de uma válvula com a mucosa da própria vesícula urinária, apresentou resultados satisfatórios, como os das cirurgias convencionais.
Além disso, algumas desvantagens foram notadas, tais como uma cistotomia mínima (5 cm), funcionalidade e eficácia da técnica, complicações da mobilização ureteral foram evitadas em ambos os lados acesso posterior para manipulação endoscópia do ureter experimentado demonstrou isenção de obstrução para o uso de cateter, é uma opção para nova cirurgia em caso de falha na técnica.
Experimental work in pigs, for evaluating the functionality and efficiency of a surgical technique for correcting the primary vesicoureteral reflux (VUR) in children by preparing a flap froni the mucosa of its own bladder that works as an anti-reflux valve. A primaly uni or bilateral vesicoureteral reflux (VUR) was induced. One ofthe sides was selected at random and it was corrected through this technique. The pigs were divided in 3 groups:
CP was also used In one ofthepigs the side that was corrected by the technique presented a low grade VUR when evaluated before the 4th week and an absence of VUR afier the 8Ih week post-op., in 100 % of the cases examined with urinary cystourethrograni (UCU). It was concluded that lhe correction of VUR by the surgical preparation of a valve with lhe mucosa of ones own bladder presented results as satisfying as the ones of conventional surgely.
Nevertheless, some advantages were noted, such as: a minimum cystostomy (5 cm,.), functionality and efficacy of lhe technique, complications from lhe ureteral ,nobilization were avoided on both sides, post access to endoscopic manipulation of the operated ureter proofed to be non obstructive exempting the use of splinter catheter, it is an re-surgery option in case any other technique fails.
Keywords: vesicoureteral reflux (VUR), urele,; ureteroneocvstostomy, urinary tract infection.
Refluxo vésico-ureteral (RVU) é a passagem retrógrada de urina da bexiga para dentro do trato urinário superior. A junção uretero-vesical normal, permite o livre fluxo de urina do ureter para dentro da bexiga. Há um mecanismo valvular nesta junção, que não permite a passagem de urina retrógrada da bexiga para o ureter e rins. Uma grande variedade de fatores afeta a junção e produz o RVU, que não é considerado uma patologia simples.
O RVU ocorre como resultado de mudanças anatômicas locais de vários tipos e outras causas, que interferem na eficiência do mecanismo valvular uretero-vesical. Várias patologias levam a criança a desenvolver RVU, com ou sem infecção do trato urinário (ITU), com ou sem perda da função renal. O RVU pode ser primário e secundário:
Refluxo primário é o mais comum e pode ser uni ou bilateral. Ocorre sem patologias neurológicas ou obstrutivas. E uma anomalia congênita ou uma falha primária da junção uretero-vesical.
A abertura da junção uretero-vesical pode estar alterada. O segmento intra mural do ureter pode ser curto e o local da abertura (meato), pode estar mudado da sua posição anatômica. Na junção uretero-vesical normal, o ureter intravesical contém fibras musculares longitudinais e paralelas que se espalham para formar o músculo superficial do trígono e se estendem até a uretra posterior, próximo ao vero-montanum. O ureter penetra na parede da bexiga circundado por uma bainha fibrosa (bainha de Waldeyer), fixada à adventícia do ureter, por fora da bexiga e, se estendendo até o fundo do trígono, se move e se adapta aos diferentes graus de enchimento da bexiga. A ação do mecanismo valvular ureter vesical, provavelmente depende do comprimento do segmento intravesical submucoso e indiretamente da habilidade do trígono em manter este comprimento.
A relação do comprimento do túnel submucoso com o diâmetro ureteral é o principal fator que determina a efetividade do mecanismo anti-refluxo. A localização e configuração do orificio ureteral podem estar associadas com anomalias do desenvolvimento renal. Os mais severos graus de deslocamentos do orificio ureteral estão relacionados com altas percentagens de hipoplasia e displasia.
Os refluxos secundários podem ser decorrentes de:
A pior conseqüência do RVU sobre o trato urinário, principalmente se há concomitantemente infecção do trato urinário (ITU), é a pielonefrite crônica atrófica (PCA) e ou insuficiência renal crônica (IRC)
O refluxo vésico-ureteral primário é descoberto menos freqüentemente em neonatos que em crianças mais velhas, embora o grau seja mais severo.
O RVU severo leva a refluxo intra-renal (RIR), com atrofia do parênquima renal e displasia primária.
A cistouretrografia miccional (CUM), obtida seis meses a um ano após, evidencia-se menos severa, talvez devido à maturação da junção uretero-vesical ou melhora na musculatura e tonicidade.
O RVU é mais estabelecido com a CUM. Quando associada a vídeo-urodinâmica (VU) tem-se revelado o melhor método de avaliação. Também há evidências de que a pressão intravesical está elevada durante ITU.
A cintilografia isotópica indireta também é uma alternativa. A ultra-sonografia também ajuda quando há dilatações. Existem várias classificações quanto ao grau de RVU, sendo que adotaremos a de Rolleston e colaboradores. Leve: 1; Moderada: sem dilatações II; com pouca dilatação - III; Severa: com moderada dilatação - IV; com dilatação grosseira - V.
Em cadáveres, Young em 1898, foi incapaz de fazer fluxo de urina da bexiga para os ureteres.
Refluxo vésico-ureteral está sempre presente no rato, freqüentemente em coelhos e cães e raramente em suínos e humanos, sendo o suíno o animal mais usado em pesquisas urológicas, pois possui o sistema urinário semelhante ao da raça humana.
Refluxo vésico-ureteral pode ser produzido pela incisão da cobertura do túnel submucoso no trígono. O tratamento do RVU continua controverso. Durante muitos anos o maior problema da urologia e cirurgia pediátrica tem sido o tratamento clínico e cirúrgico do RVU. Os procedimentos cirúrgicos podem ser por via intravesical ou extra vesical. São usadas abordagens a céu aberto e por técnica vídeo assistida.
Também têm sido descritas técnicas do tipo submucoso "teflon injection endoscopic (STING)" Muitos procedimentos cirúrgicos efetivos têm sido realizados e advogados. A maioria deles elimina com sucesso o RVU. Todos os procedimentos visam a musculatura intrínseca e extrínseca do ureter, o túnel ureteral submucoso longo (ureter transmural), conforme sugeriram Hutch em 1961 e Ruano em 1972.
As técnicas mais largamente usadas incluem: Técnica de Lich-Gregoir, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Cohen, Gil Vernet . Em todos os procedimentos cirúrgicos o ureter, justa-vesical, deve ser livremente dissecado e mobilizado.
De Março de 1998 a Abril de 1999, foram operadas 30 unidades renais em nove suínos fêmeas saudáveis usando o procedimento cirúrgico descrito a seguir. Repetiu-se o teste de Young 1898 (54) , e evidenciou-se que sem a ação funcional do trígono, a porção do túnel submucoso justameatal, exercia um mecanismo valvular anti-refluxo efetivo. Face esta observação, decidiu-se usar um retalho da própria mucosa vesical, alongando o trajeto submucoso.
Padronizou-se a cistouretrografia miccional (CUM), com medida da pressão intravesical, realizou-se avaliações pré e pós-op. com 0, 1,2,3,4,5,6,8, 16,24 semanas. Avaliou-se o padrão obstrutivo da técnica com pielografia intravenosa (PIV), em todos pós-op.
Realizou-se cistoscopias nos suínos do grupo C para estudos comparativos. Exame clínico (ex.cli.) feito por Médico-Veterinário, sendo realizadas aferições do peso, exames de laboratório (ex.lab.): urina: EAS tipo 1, culturas, exames de sangue: hemograma, uréia e creatinina.
Abordagem da bexiga urinária através de incisão mediana longitudinal supra-púbica de 5 cm. Tração do ápice da bexiga aberta com gaze para manter constante a exposição do trígono e dos meatos ureterais. Provocou-se RVU. conforme técnica descrita por Tanagho.
Escolha aleatória de um dos lados, infiltração, com soro fisiológico (SF), nas mucosa e submucosa em tomo do orifício ureteral, mantendo uma distância de cerca de 4 mm, estendendo-se em direção ao trígono até uma distância do meato de cerca de 2Omm. Incisão na mucosa e submucosa contornando o óstio ureteral há 5 mm de cada lado na porção superior e direcionando para a porção inferior confeccionando-se duas incisões paralelas mantendo uma ponte de mucosa na porção distal em continuidade com o óstio, conservando uma largura de 10 mm e uma extensão de 1 6mm em direção ao colo vesical.
Dissecção dos bordos do retalho em tomo do óstio descolando bilateralmente os dois bordos até o final da incisão. Aproximação dos bordos do retalho de mucosa, iniciando próximo ao óstio, com sutura contínua usando-se fio de ácido poliglicólico (PDS) 8 zeros, aproximando-se as camadas submucosas, cuidando-se para não transfixar a mucosa. Confeccionou-se um túnel mucoso com extensão de cerca de 12 mm. Drenou-se a bexiga com sonda de Levine número 10, multiperfurada, saindo pela uretra, passada de forma retrógrada e feito a fixação da sua extremidade proximal na mucosa do ápice vesical com um ponto simples isquemiante usando-se o mesmo fio referido. Fixou-se a extremidade distal, no bordo vaginal, ao final da cirurgia, para que ficasse visível.
Cerca de 5 dias após, o ponto interno sai espontaneamente, a mesma é exteriorizada ficando fixada e visível no bordo da vagina. Revisão da hemostasia, fechamento em plano único da parede vesical, sutura contínua, agulha atraumática, fio absorvível 4 zeros. Fechou-se a aponeurose da parede anterior abdominal, juntamente com o peritônio, em plano único, sutura contínua, com ácido poliglicólico 4 zeros. Fig. 1.
Constatou-se que a ação anti-refluxo proporcionada pelo segmento submucoso, em suínos saudáveis, era tão efetiva quanto a ação proporcionada pelo trajeto ureteral intramural e submucoso.
O lado não corrigido cirurgicamente com a nova técnica, apresentou no suíno II, píelonefnte com cicatrizes nos polos e adelgaçamento do parênquima.
Sem o uso de (QP), verificou-se aceleramento da PCA.
O lado corrigido cirurgicamente com a nova técnica, apresentou resultados satisfatórios imediatos em 75% dos casos e após a &' semana de pós-op. ausência de RVU. em 100% dos casos nos casos examinados, com preservação do parênquima renal.
O uso da QP revelou-se necessário com vistas à protecção do parênquima renal. Concluiu-se que nas correções do RVU, mediante confecção cirúrgica de uma válvula com mucosa da própria bexiga, apresentou resultados tão satisfatórios quanto os das cirurgias convencionais, verificando-se contudo, vantagens tais como:
O uso da QP revelou-se necessário com vistas à protecção do parênquima renal. Concluiu-se que nas correções do RVU, mediante confecção cirúrgica de uma válvula com mucosa da própria bexiga, apresentou resultados tão satisfatórios quanto os das cirurgias convencionais, verificando-se contudo, vantagens tais como:
A - Cistostomia mínima (5 cm.).
B - Retalho de mucosa vesical revelou-se funcional e eficaz.
C - Não mobilização do ureter terminal evitou: desinserir a junção urétero-vesical, desvascularizar o reter, estenoses, obstruções, sangramentos, divertículos justa ureterais, extravasamento de urina e não desestabilizou o ureter contra-lateral (35, 82, 84, 85) .
D - Permitiu posterior manuseio endoscópico.
E - Dispensou o uso de moldes e sondas no pós-op. Revelou-se não obstrutivo.
F - Excelente opção de re-operação nos insucessos por qualquer técnica cirúrgica.
Grupo A:
Suíno I - S/QP.
RVU bilateral (bil.) provocado por cirurgia (cir.) - Correção à Direita (D.).- PIV: Sem obstrução (S/obst.) - CUM ia semana (sem.): S/RVU à D., RVU grau moderado à Esq. - PIV e CUM simultâneos 8 a sem.: e/erro de interpretação. - Cistostomia 9 a sem.: retalho de mucosa íntegro à D. reoperação e/correção bilateral. — Necropsia: 27 a sem.: rins com focos inflamatórios no parênquima, retalhos com perda parcial, dos bordos distais.
Grupo A:
Suíno IV - S/QP.
RVU. bil. provocado por cir. - Correção à D. - PIV.: S/obst. - CUM 1 a sem.: S/RVU. à D. RVU. moderado à Esq. - Ex. laboratoriais (ex.lab.) e exame clínico (ex.cli.) 4 a e 12 a sem.: alterados - CUM. 12 a sem.: S/RVU. à D.- Necropsia 16 a sem.: retalho de mucosa à D. com perda parcial do bordo distal e reação tipo corpo estranho; rins com padrão histológico normal.
Grupo A:
Suíno II - S/QP.
RVU bil. provocado por cir. - Correção à Esq. - PIV: S/ obst. — CUM 1 a sem.: S/RVU. à Esq. RVU. severo à D. -Cistostomia 3 a sem.: Retalho de mucosa íntegro, pionefrose (E. Coli). CUM. 8ª sem.: C/RVU. leve à Esq., severo à D. - 16ª sem.: ex.lab. e ex.cli. alterados, perda de peso, (nefroureterectomia D.), iniciada QP. durante 4 sem. — CUM 24ª e 48ª sem.: S/RVU. à Esq.
RVU bil. provocado por cir. - Correção à Esq. - PIV: S/ obst. — CUM 4 a sem.: RVU grau leve à Esq. e severo à D. — CUM 8ª' e 22ª sem.: S/RVU à Esq. e RVU severo à D. (baixo peso, ex.lab. e ex.cli. alterados). - Cistostomia 23ª sem.: retalho de mucosa à Esq. íntegro, correção cirúrgica à D., inicia da QP - CUM 25ª e 30ª sem.: S/RVU bil.
A — RVU provocado cirurgicamente pela técnica de Tanagho
B — Confecção do retalho de mucosa.
C — Aproximação dos bordos do retalho de mucosa,
sutura contínua.
Grupo B:
Suíno V - C/QP.
CUM pré-op.: RVU grau leve bil. — alargamento dos meatos por cir. - Correção à Esq. — PIV: S/obst. — CUM
> 2ª e 6ª sem: S/RVU à Esq. e grau severo à D. — ex.cli. e lab. normais, bom peso. - Necropsia 8ª sem. macro: retalho de mucosa íntegro à Esq., meato ureteral amplo com ureter dilatado à D.. - Micro: retalho íntegro, rins histologicamente preservados.
Grupo B:
Suíno VI - C/QP.
RVU bil. provocado por cir. — Correção à Esq. — PIV: S/ obst. - CUM 4ª e 8ª sem.: S/RVU. à Esq. RVU grau moderado à D. — Cistostomia 9 a sem.: retalho de mucosa à Esq. íntegro, correção à D. — PIV: S/obst. — CUM 11ª e 17ª sem.: S/RVU. bil., ex.cli., ex. lab. e peso: normais. —Cistoscopia 26ª sem. : meatos ureterais normais.
Grupo C:
Suíno VII, VIII, IX - C/QP.
Citoscopia e CUM pré op.: normais . - RVU à Esq. provocado por cir. - Correção à Esq. - PIV : S/obst. CUM 4ª, 8ª e 18ª sem : S/RVU. bil. , ex. cli. , ex. lab. , peso : normais . - Cistoscopia 8ª sem. : meatos ureterais idênticos .
Nos casos de RVU bilateral primário, provocados cirurgicamente, sem obstruções nem distúrbios neurológicos, com ampla abertura do meato ureteral e com infecção bacteriana não tratada, as lesões renais dde PCA apareceram no rim que permaneceu com o RVU ficando preservado o lado corrigido pela nova técnica cirúrgica . Nos casos em que se re-operou o lado contra lateral, ambos os lados ficaram sem RVU, porém, usou-se QP no pós op. . Nos casos onde o lado contra-lateral permaneceu com RVU e sem uso de QP, a correção posterior deste lado permitiu que ambos os lados ficassem sem RVU, provavelmente não evitou lesões renais . O fator primordial de proteção renal é a QP, concordando com os trabalhos de St. Clair, Olbing . Hjalmas. Em um suíno com RVU provocado por cir. a nefroureterectomia demonstrou lesãoes tipo pielonefrite crônica atrófica com retrações cicatriciais principalmente nos polos e adelgaçamento do parênquima, como descritas por Hodson e Rindon.
Em todos os casos avaliados após a 8ª semana de pós-operatório, RVU cessou, mesmo sem QP e C/ITU comprovada . Em um suíno com ITU por E.Coli, e c/ RVU grau moderado no lado não corrigido, no final de algum tempo constatou-se RVU grau leve no lado corrigido .
Foi iniciada QP e retirada cirúrgica da unidade renal com pionefrose . O RVU cessou . Nos casos em que o RVU primário foi provocado e corrigido imediatamente por cirurgia unilateral, e mantido por um período em QP, permaneceram laboratorialmente saudáveis, sem ITU, com escórias normais e S/RVU bilateral nas avaliações tardias e já sem uso de QP .
Um dos suínos, completamente saudável, apresentou exames laboratoriais normais e, na avaliação pré op., apresentou RVU bilateral grau leve . Cerca de 25% dos suínos corrigidos cirurgicamente permaneceram com RVU no pós-op. todos os suínos ficaram sem evidências do RVU nas CUM posteriores . O edema ureteral provocado pela ITU com a peristalse ureteral, justificando a manutenção do RVU por um determinado período conforme refere Leibowitz. O fechamento da parede vesical com fio absorvível em um único plano contínuo foi efetivo e a sonda de drenagem da bexiga permaneceu em média 5 dias, sem que houvesse nenhum vazamento nem fístulas . A complacência vesical permaneceu a mesma nas avaliações pré op. e pós op. assim como as pressões das fases de enchimento e miccionais, medidas nos suínos.
Os controles pós-operatórios imediatos com PIV, evidenciaram retardo na eliminação do contraste, sem provocar ou evidenciar dilatações dos sistemas urinários, no pós op. tardio, concordando com as citações de Ransley. Nos casos em que se realizou cistoscopia no pós-op. imediato (1ª semana de pós operatório) se evidenciou edema, formação de papilas, distorção da nova válvula de mucosa e de toda a mucosa vesical . Após a 8ª semana de PO, nos casos em que se operou apenas um dos lados, ambos os meatos ficaram perfeitamente iguais, sem que se pudesse identificar qual o lado normal, mantendo a fisiologia de abertura dos meatos, quando da onda perilstática ureteral . Como os ureteres não fora, dissecados, não tivemos casos de desetabilização do trígono.
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