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Controle Metabólico Pré-Concepcional

Participação no SIMPÓSIO: DIABETES Y EMBARAZO. Saredia - CUBA - março de 2000.

Ingeborg Christa Laun

• Chefe do Setor de Endocrinologia e Metabologia do Serviço de Clínica Médica
  do Hospital dos Servidores do Estado -Ministério da Saúde - Rio de Janeiro. – Brasil.
• Profª Titular de Endocrinologia e Metabologia do Curso de Medicina da Universidade Severino Sombra – Vassouras / R.J.

REFLEXÃO

O controle metabólico pregestacional compreende controle a longo prazo, desde o início do diabetes, e controle imediato, pré-concepcional, que só é possível quando a gestação é planejada.

J.J.Hoet dizia que, quando uma menina fica diabética, deve ser conscientizada do fato de que um dia será mãe e, por isso, necessita de estreito controle metabólico desde o início a fim de que, quando engravidar, esteja livre de complicações microvasculares e macrovasculares, tão deletérias para mãe e filho.

Mau controle metabólico acarreta infertilidade, abortos e malformações congênitas.

A gravidez programada ou planejada, com controle glicêmico intensivo ou intensificado desde o início, tentando obter níveis de hemoglobina glicosilada e/ou frutosamina normais, ou próximos ao normal, é fundamental para prevenir, ou reduzir de muito, a incidência das malformações congênitas, já que a organogênese dos sistemas mais afetados se faz nas primeiras 8 semanas de vida intrauterina.

Nos países desenvolvidos, grandes malformações congênitas são a principal causa de natimortalidade e neomortalidade. Entre nós, sua incidência é diluída pelas outras causas de mortalidade perinatal.

Na Unidade Materno-Infantil do Hospital dos Servidores do Estado- Rio de Janeiro - Brasil - a Endocrinologia atende anualmente, no setor de gestação de risco, cerca de 100 a 150 casos novos de diabetes e gravidez (desde classes de risco para diabetes gestacional e diabetes gestacional (±85%) até diabetes pregestacional. Infelizmente, na maioria dos casos, o encaminhamento é tardio e nos deparamos com quadros clínicos variáveis, desde diabetes recente, mal controlado, até retinopatia proliferativa, nefropatia subclínica e clínica, cardiopatia aterosclerótica, ou seja, as classes mais avançadas de P. White, com resultados nem sempre favoráveis.

No controle metabólico preconcepcional o bom controle glicêmico é o principal objetivo. Para isto, tornam-se necessários Educação em Diabetes, atenção à dieta, aos esquemas de insulina e ao exercício físico.

J.J.Hoet dizia que, quando uma menina fica diabética, deve ser conscientizada do fato de que um dia será mãe e, por isso, necessita de estreito controle metabólico desde o início a fim de que, quando engravidar, esteja livre de complicações microvasculares e macrovasculares, tão deletérias para mãe e filho.

Antes, porém, não deve ser esquecido:

Todas as pacientes devem ser rastreadas por ocasião da primeira consulta quanto a complicações existentes:

1. Exame oftalmológico e, se necessário, angiografia fluoresceínica e laserterapia antes da gravidez.É importante o controle do fundo de olho após o início da terapia insulínica intensificada, já que a normalização rápida da glicemia pode precipitar ou agravar retinopatia diabética pré-existente
2. Avaliação da função renal, por determinação de uréia, creatinina, microalbuminúria e macroalbuminúria e clearance de creatinina endógena.
3. Avaliação cardiológica, pelo risco de coronariopatia silenciosa em diabéticas de longa evolução e mal controladas, e dos efeitos cardiovasculares de hipertensão arterial pré-existente. Após esta avaliação a paciente deverá ser informada sobre os riscos e os cuidados que deverão ser tomados por ocasião de uma gravidez.

A Educação em Diabetes é um processo contínuo e a gestação é um período excepcional de orientação da paciente para o bom controle, já que tem dupla responsabilidade, por si e seu filho.

A dieta deve ser controlada, balanceada, com aporte adequado dos nutrientes, visando ao peso ideal da paciente. Drogas anorexígenas e outras, para diminuição da absorção de hidratos de carbono e de gorduras devem ser evitadas neste período.

No início da gravidez, a dieta se torna mais difícil, mas recomenda-se a maior regularidade possível no horário das refeições e que a ceia seja postergada para horário mais tardio, evitando, assim, a cetose de jejum.

A insulinoterapia deve ser intensificada. Os esquemas podem ser variados, o importante é obter normoglicemia, ou quase normoglicemia, isto é, jejum < 105 mg/dl e pós-prandial < 120 mg/dl. Assim, podem ser usadas, insulinas de ação intermediária pela manhã e à tarde ou pela manhã e à noite, suplementada com 4 doses de insulina de ação rápida; insulina de ação rápida 4 a 6 vezes ao dia e insulina de ação intermediária à noite; insulina de ação ultra-rápida 4 a 6 vezes ao dia e insulina de ação intermediária à noite; insulina de ação intermediária 3 vezes ao dia e suplementação com insulina de ação rápida quando necessário. Isto implica em monitorização glicêmica domiciliar freqüente e conseqüentemente alto custo de tratamento.

É importante lembrar que no primeiro trimestre da gravidez há uma diminuição das necessidades de insulina, pelos efeitos hormonais da gravidez, especialmente pela ação dos estrógenos, de modo que o controle pode tornar-se difícil neste período, exigindo perícia médica, consultas freqüentes e controle domiciliar rígido. Nesta situação, o uso de insulina de ação ultra-rápida (Lispro) se mostra muito eficiente.

O exercício físico deve ser mantido adequado e com regularidade. A gestação não é o período ideal para se iniciar exercícios físicos até então não praticados.

Também é útil a determinação preconcepcional do TSH materno e o uso profilático, de ácido fólico neste período, pode ser importante.

Pacientes diabéticas tipo 2, ou consideradas como tais, devem seguir o mesmo esquema de rastreamento quanto a possíveis complicações existentes. A avaliação cardiológica e o controle da hipertensão arterial, freqüentemente presente, é fundamental. A determinação de anticorpos anti-GAD, para identificar as portadoras de LADA (diabetes autoimune latente do adulto) é de grande interesse.

Controladas antes da gestação com hipoglicemiantes e/ou antidiabéticos orais, é ideal que o esquema terapêutico seja modificado, já que as drogas orais atravessam a barreira placentária e a não teratogenicidade não está garantida.

Se apenas com dieta não se conseguir os objetivos esperados (normoglicemia), devem ser iniciados esquemas de insulinoterapia semelhantes aos dos utilizados no diabetes tipo 1.

Se quadro metabólico é mais estável, as normoglicemias são de mais fácil obtenção e as hipoglicemias do primeiro trimestre não são tão severas.

Finalmente, seria desejável o controle metabólico preconcepcional das portadoras de risco para diabetes gestacional – síndrome heterogênea que inclui diabetes tipo 1 com início na gravidez, diabetes tipo 2 não reconhecido anteriormente, e o próprio diabetes gestacional.

Por tratar-se de patologia tão heterogênea, não é de estranhar a possibilidade de malformações congênitas na prole destas pacientes, e relacionadas freqüentemente ao nível basal da glicemia. Para realizar este controle é necessário motivar clínicos, obstetras e todos os envolvidos em Saúde a valorizar os fatores de risco para diabetes gestacional (diabetes em familiares de 1º grau, idade materna > 25 anos, obesidade, história obstétrica desfavorável) e a orientar as pacientes para gestações planejadas.

Literatura recomendada:

1. Buchanan TA. Intermediary Metabolism during Pregnancy. Implications for Diabetes Mellitus. In: Diabetes Mellitus. A fundamental and clinical text. LeRoith, Taylor & Olefsky ed. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p.844.
2. Kjos SL, Buchanan TA. Gestational Diabetes Mellitus. N Engl J Med, 341:1749-1756, 1999.
3. Reece EA, Homko CJ. Diabetes mellitus in pregnancy. What are the best treatment options? Drug Saf 18(3):209-220, 1998.
4. Rosenn BM & Miodovnik M. Pregnancy and complications of Diabetes mellitus. In: Diabetes Mellitus. A fundamental and clinical text. LeRoith, Taylor & Olefsky ed. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p.863.
5. Schafer-Graf UM, Vetter K. Diabetes and pregnancy. Ther Umsch 56(10): 572-6, 1999.
6. Sibai BM. Risk factors, pregnancy complications, and prevention of hypertensive disorders in women with pregravid diabetes mellitus. J Matern Fetal Med 9(1): 62-65, 2000.