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Rocha, Dilton Carlos - Médico Cirurgião Pediátrico, staff do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSE - MS - RJ
A cirurgia vídeo-assistida é uma modalidade, uma técnica e não uma especialidade. É uma evolução da filosofia cirúrgica.
A Cirurgia Pediátrica é uma especialidade em que atuamos em diversas cavidades realizando procedimentos e abordagens semelhantes aos da área da toracoscopia e mediastinoscopia e aos da área da laparoscopia, com extensão para áreas urogenitais, anorretais e a dos tumores embrionários. Embora a passagem de instrumentos através de portas na parede abdominal e torácica para inspeção e manipulação de estruturas não seja um conceito novo, o seu largo uso não foi adotado pelas clínicas cirúrgicas até 1980. Gans em 1960 foi quem primeiro discutiu a aplicabilidade destas técnicas em crianças e lactentes.
Em 1970, com a melhora instrumental e óptica e com a demonstração por cirurgiões de adultos dos benefícios da colecistectomia vídeo-assistida, iniciou-se uma vasta gama de procedimentos na infância. A extensão da cirurgia pediátrica na cirurgia vídeo-assistida é muito mais diversificada e requer uma formação cirúrgica maior e mais abrangente, tratamos de pacientes cuja capacidade funcional residual respiratória é limitada. Sem esquecer a diversidade das áreas e das patologias em atuamos.
Três tópicos a considerar:
O princípio básico da medicina (anamnese e exame físico) não pode ser esquecido e certamente evita muitos transtornos.
As principais alterações fisiológicas são em decorrências do aumento da pressão intra-abdominal através do uso de CO2 inflado no peritônio. As alterações são da mecânica respiratória por restrição pulmonar devido à elevação da cúpula diafragmática com diminuição da capacidade da reserva funcional pulmonar e conseqüente diminuição da pressão arterial de O2. É importante a velocidade em que esta distensão é feita, interferindo com o reflexo vagal com conseqüente bradicardia. Importante também é o controle da temperatura, nesta faixa etária, uma vez que o gás é extremamente frio.
Alterações da mecânica respiratória face à posição do paciente na mesa cirúrgica, o que faz variar a relação perfusão e ventilação, principalmente nas toracoscopias, porque as áreas mais perfundidas são as menos ventiladas.
Alterações da hemodinâmica por compressão dos grandes vasos abdominais e por conseqüente diminuição do retorno venoso, levando a uma diminuição da pré-carga cardíaca com diminuição do débito cardíaco, seguido de taquicardia e aumento da resistência vascular sistêmica compensatória.
Alterações químicas pela absorção do CO2 pelo peritônio, principalmente em casos de peritonite.
Também o perigo de embolia gasosa nas toracoscopias. As alterações variam e os pacientes também. O tipo de abordagem para os procedimentos eletivos é completamente diferente da abordagem emergencial, como no abdome agudo com peritonite, em que já existe comprometimento sistêmico.
As transfusões sanguíneas são raras, porém uma cirurgia laparoscópica pode ter que ser convertida em cirurgia convencional e uma cirurgia toracoscópica idem.
A cirurgia pediátrica como todas as especialidades cirúrgicas se beneficiou enormemente com esta nova técnica cirúrgica. Este fenômeno de técnica, materiais e métodos, relacionaram e avaliaram custos e benefícios, valorizou o princípio do traumatismo mínimo dos tecidos, uma reabilitação com retorno precoce às atividades, proporcionando maior conforto ao paciente e mais satisfação e segurança aos pais. Menos agressão física, psicológica, estética, com menor tempo de internação, certamente diminuiu a morbe mortalidade, beneficiando sobremaneira os pacientes.
Estamos em fase de treinamento e gostaríamos de traçar o perfil que julgamos adequado para o Cirurgião Pediátrico. O programa de treinamento em cirurgia pediátrica vídeo-assistida incluiria laparoscopias e toracoscopias no seu currículo devendo conter um número mínimo de procedimentos e o porte destes procedimentos que seria,m realizados pelo médico residente.
Seria necessário reconhecimento deste núcleo de formação pela Sociedade de Cirurgia Vídeo-Assistida. Criaria espaço para cirurgiões já graduados e em atividade na prática da cirurgia pediátrica que não tivessem tido a oportunidade de realizar estes procedimentos, cumprindo um programa de treinamento especial, (curva de aprendizado).
(O Hospital dos Servidores do Estado (HSE)), por características próprias e por ter um corpo clínico bastante diversificado em todas as áreas da cirurgia vídeo-assistida está idealmente habilitado para se tornar um completo Centro de Treinamento nesta técnica cirúrgica.
Gostaria que a idéia do programa de treinamento da cirurgia pediátrica fosse a semente de uma proposta ao Centro de Estudos e que reunisse todas as clínicas comprometidas com a cirurgia vídeo-assistida para extensão à residência médica deste treinamento, inclusive atestando esta formação no diploma do médico residente.
A residência médica em cirurgia pediátrica tem a duração de 03 (três) anos, com o pré-requisito de 02 (dois) anos em cirurgia geral. No terceiro ano, quando as condutas e muitos procedimentos cirúrgicos já estão bem sedimentados, seria o momento ideal para este treinamento.
Como a cirurgia pediátrica realiza procedimentos cirúrgicos nas cavidades torácica e abdominal, isto faria com que o treinamento fosse em laparoscopia e toracoscopia.
Discussões didáticas da instrumentação, familiarização completa do instrumental, de todo o material da cirurgia vídeo-assistida, inclusive dos cuidados do manuseio deste material. Dos acessos seguros ao abdome e ao torace, espectro de certos procedimentos mais comuns como: colecistectomias, apendicectomias, testículos impalpáveis, toraco e laparoscopia diagnóstica, biópsia pulmonar e mediastinal, etc.
Análise e discussão crítica de víde-otapes dos procedimentos simples e avançada feita por cirurgiões mais experientes e capacitados.
Treinamento da habilidade manual em material inanimado, inicialmente feito em "caixa preta", usando pinças, cautérios, tesouras, suturas, nos, uso de suturas mecânicas (stapling), clipes, aspiradores e afastadores.
Treinamento em vísceras de animais sacrificados. Adestramento técnico com sensibilidade ao manuseio da textura dos tecidos e vísceras.
A parte teórica prática feita com material inanimado, inclusive o uso de vísceras de animais sacrificados poderá ser realizado no próprio HSE, que já dispõe de área apropriada no serviço de micro cirurgia.
Treinamento em animais vivos de experimentação. O suíno é o animal ideal para estes procedimentos. Nesta parte, o time é formado por 03 (três) médicos residentes cirurgiões, que se revezam nas posições fundamentais da cirurgia vídeo-assistida, em rodízio, fazendo com que as dificuldades do cirurgião, do auxiliar e do vídeo-câmara, fossem sentidas por todos. Serão usados 04 (quatro) animais para cada time, sendo realizadas 04 (quatro) cirurgias em cada animal. No abdome as mais comuns seriam: colecistectomia, apendicectomia, ooforectomia, biopsia hepática e intestinal, e cirurgias avançadas como: esplenectomia, cirurgia anti-refluxo gastro-esofágico, cura de hérnia hiatal etc. No torace seriam: biopsias pulmonares, pleurais, mediastinal, tumoral, pericardiectomia, ligadura de canal arterial, e cirurgias avançadas como: segmentectomia, lobectomia ou pneumectomia, manuseio esofágico, etc. Esta prática em tecido vivo, com o uso de todas as técnicas e táticas é muito importante e incluiria: corte, hemostasia, uso de clipes, suturas, nos e retirada de tecidos das cavidades.
A parte prática com animais vivos de experimentação poderá ser realizada através de convênio com uma Instituição Pública que disponha de infra-estrutura veterinária e sala de cirurgia experimental.
A parte teórica prática feita com material inanimado, inclusive o uso de vísceras de animais sacrificados poderá ser realizado no próprio HSE, que já dispõe de área apropriada no serviço de micro cirurgia.
Aplicação prática, em pacientes da própria comunidade hospitalar, sob supervisão e avaliação de staff treinado e capacitado.
Neste momento, o médico residente estará capacitado e com discernimento para converter qualquer lapa ou toracoscopia em cirurgia convencional (aberta).
O número de procedimentos necessários para esta habilitação, será decidido por uma comissão formada por staff de todos os serviços cirúrgicos do HSE que usam a cirurgia vídeo-assistida.
Extensão para as áreas da urologia, proctologia, ginecologia, cirurgia torácica, farão parte desta proposta.
Atualmente a cirurgia vídeo-assistida faz parte da prática cirúrgica de qualquer hospital, e o HSE, por tudo que foi mencionado, tem as condições necessárias e deveria ter o privilégio de implementar estes métodos na sua Residência Médica e poder se tornar um centro de excelência em treinamento de cirurgia vídeo-assistida no Rio de Janeiro.
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