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Dilton Rocha
Adão Faccioni
Guilherme Mendonça
Shirley Pan
José Carlos Frasson
Daniele Sad
BACKGROUND: Between January 92 and March 2000, 67 patients underwent surgical correction of distal subcoronal hypospadia performed by the same surgeon, eventually by some one staff, using a standard technique. Sixty-six were operated for the first time. The age span was 1 to 10 years (mean 4,5 years).
METHODS: A modified Mathieu technique for glandular approachment was used 1. Urinary catheters, dressings, eletrocautery and internation were not necessary.
RESULTS: Immediate and late results were esthetically good. Although the number of patients was small no major complications occurred. In-hospital stay was short, (day clinic), lessening the anxiety of both parents and children.
CONCLUSION: Surgical treatment of hypospadia has changed along the years. One-stage procedures, early surgery, magnifying glasses and less irritating sutures provide better results.2. Our experience with 67 patients submitted to a modified procedure without urinary catheters, eletrocautery or dressings is described.
KEY WORDS : Hypospadia; Distal hypospadia; Sub-coronal hypospadia; Hypospadia without cordee.
Prontuários médicos de 67 pacientes portadores de hipospádia distal, tratados pelo mesmo cirurgião ou equipe cirúrgica, pela técnica Mathieu modificada ( 1 ), foram revistos. Apenas um paciente tinha sido previamente operado pela técnica de Dennis Brown modificada. Fora este caso, todos os pacientes foram operados com o uso de torniquete aplicado na base do pênis por cerca de 30 minutos ( 2 ). Entre Janeiro de 1992 e Março de 2000, trinta seis pacientes do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado (HSE), Ministério da Saúde, Rio de Janeiro RJ, e trinta e um de clínica privada, foram operados.
Teste de ereção artificial foi feito em 60 pacientes.
Vinte e dois apresentaram um leve encurvamento do pênis que desapareceu após as incisões da pele. Em outro foi realizada uma técnica de correção dorsal (Nesbit). Rotação do pênis não foi observada. Sete tinham um orifício urinário estreitado. Dilatações atraumáticas com sondas 8, 10, 12 e duas ampliações cirúrgicas foram realizadas, com resultado satisfatório.
Um paciente apresentou criptorquidia unilateral e dois outros, uma hérnia inguinal unilateral em um e bilateral no outro.
Medido e marcado um retalho de pele da face ventral, longo o suficiente para recobrir o meato e a face ventral da glande, com uma largura tal que possa manter a vascularização e nutrição do mesmo 2 , Fig 1A.
Duas incisões paralelas e longitudinais são feitas no pênis, em local previamente marcado, indo da glande até o corpo do pênis, numa distancia previamente demarcada passando há cerca de 3 mm de cada lado do meato urinário.
Para manter um bom pedículo vascular, o retalho de pele é dissecado da face ventral sobre a fascia de Buck, com a base na porção distal, próxima ao meato urinário. Rotação do retalho para o ápice do pênis e sutura contínua intradérmica dos bordos, com fio de ácido poliglicólico 7 zeros (PDS) ao leito da área da glande entre as incisões, formando um tubo ( 3 ), ( 4 ), Foto 1. Para proteger a neo-uretra foi usado a aproximação da glande sobre a face cruenta do retalho de pele, avançando a glande para o neomeato semelhantemente ao MAGPI, descrita por Duckett ( 6 ). O ponto de aproximação da glande transfixa a derme do retalho. Dois pontos de cada lado fixam o bordo invertido do retalho à glande, evitando assim a formação de estenose do neomeato Foto 2, Fig 1 B . Três pontos aproximam os bordos da glande cobrindo e protegendo o retalho de pele e dando um resultado estético muito bom Fig 1 C.
A uretral usada como molde é removida. Faz-se uma plástica no excesso de pele do capuchão que é removido, a pele dorsal suturada ao bordo de mucosa próximo a glande. Os dois bordos de pele ventral são aproximados com uma sutura contínua intradérmica, usando o mesmo fio Foto 3.
O teste de ereção é repetido em alguns casos, para verificar se o encurvamento foi resolvido apenas com as incisões da pele em torno do meato urinário. Remoção do torniquete e compressão leve sobre a área operada com um chumaço de gaze durante 5 minutos, após o qual se repete por mais 1 ou 2 minutos, até ter certeza de que o sangramento parou Foto 4. A coagulação se faz pela via extrínseca começa com a liberação de fatores da coagulação (tromboplastina) pelo tecido incisado ( 7 ). Nenhum tipo de curativo é usado.
Faz-se uma manobra de "credeé" para observar o jato urinário, a permeabilidade da neo-uretra, eventuais fístulas ou escapes e promover o esvaziando completo da bexiga. Mesmo com edema no retalho na neo-uretra, não tivemos obstruções à micção. Não usamos curativos, evitando obstrução e isquemia do retalho. O paciente é liberado para a residência após a primeira micção espontânea. Os cuidados pós-operatórios são idênticos ao de uma postectomia.
Os resultados cirúrgicos foram avaliados pelo estafe, pelos pais,
e pelos pacientes (quando a idade permitia), com ênfase para o
aspecto cosmético, encurvamento do pênis à ereção
e localização do neomeato, nas semanas 1, 2, 4, 8 e 24,
pós-operatória e considerados satisfatórios. Pequeno
edema ocorreu em todos os pacientes, edema médio em cerca de
40% dos pacientes que permaneceu restrito as regiões ventrais
e dorsais da pele, sem contudo comprometer o retalho ou causar obstrução
urinária. Um paciente fez uma equimose local, no pós-operatório
imediato, devido à agitação pós-anestésica,
com recuperação total, após a absorção
do mesmo. Deiscência parcial do bordo do retalho ocorreu em menos
de 1% dos casos, sendo corrigido com facilidade. Em três casos,
6 meses de pós-operatório, ocorreu fístula no local
de permanência do fio de sutura, onde a pele foi transfixada,.
Não tivemos estenoses nem divertículos nos casos operados.
Revendo as modificações técnicas usadas nestes casos, nós concluímos que:
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