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CERATITES FÚNGICAS

Monografia para Conclusão do Programa de Residência Médica em Oftalmologia

Flávia Sadenberg Gomes, Médico-Residente de Oftalmologia do H.S.E. - M.S. - R.J.

Marco Antonio Albuquerque Alves, Orientador. Estafe do Serviço de Oftalmologia do H.S.E. - M.S. - R.J.

RESUMO

Fusarium sp., Cândida sp. e Aspergillus sp. são reconhecidos como os principais agentes etiológicos das úlceras fúngicas. Há nítida correlação da ceratite fúngica com o uso crescente e indiscriminado de antibióticos, corticóides, anestésicos e substâncias contaminadas. O atual aumento na incidência desta patologia também está relacionado com o aparecimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.

O tempo da evolução e o diagnóstico de certeza, assim como a instituição terapêutica oportuna imprescindível no prognóstico desta doença extremamente agressiva, ainda é um desafio constante.

Nos casos de ceratite micótica, a dificuldade de diagnóstico, estabelecido com base apenas em dados clínicos, muitas vezes sem suporte, ou com suporte laboratorial precário, despertaram o interesse em realizar esta revisão da literatura.

ABSTRACT

Fusarium sp., Candida sp. e Aspergillus sp. are acknowledged as the main agents of fungal ulcers. There is a clear correlation of fungal keretitis with the growing and indiscriminated use of antibiotics, corticoidshicles, anaesthetics and contaminated substances. The present growth in the pathology´s incidence is also related to the appearence of Acquired Imuno Deficiency Sindrome.

The evolution period and the certainty of diagnosis, aas well as the adequate therapeutical treatment at the right time, are indispensable to the prognosis of this illness, extremely agressive and still being a constant challenge to our profession.

In the instance of micotic keratitis, the difficulty of diagnosis established only on clinical data, often without support, or precarious laboratorial support, brought up the interest to peform this review of literature.

INTRODUÇÃO

O termo ceratite micótica ou ceratomicose refere-se a uma infecção corneana de aspecto supurativo, normalmente ulcerativo, de etiologia fúngica. Diferentemente de outras micoses, não é uma patologia de risco de vida, porém certamente é de extremo comprometimento visual e dificuldade terapêutica. Se inadequadamente tratada, pode levar à marcada diminuição visual e, em casos severos, à cegueira total ou mesmo à perda do globo ocular 8. A presença de fungos na conjuntiva, mesmo os saprófitas, representa constante ameaça para o olho. Esses microorganismos podem provocar infecções oculares severas, principalmente em situações de baixa resistência orgânica, trauma ocular e uso abusivo de medicações imunossupressoras ou de antibióticos tópicos 9 .

A quebra da barreira epitelial é fator imprescindível como via de contaminação exógena, assim como traumas perfurantes com instrumentos cirúrgicos contaminados, patologias corneanas prévias (uso prolongado de lente de contato), triquíase, pequenas abrasões corneanas por corpos estranhos, ceratites, olho seco, ceratopatia em faixa, traumas com vegetais (folhas, galhos de árvore e grãos) ou de origem animal (rabo de vaca ou boi). Estes fatores aparentemente predispõem ao implante direto dos esporos no estroma corneano ou indiretamente causam uma quebra no epitélio da córnea 12 .

Atualmente, este quadro vem mudando, pelo crescimento do número de pacientes aidéticos, nos quais vem se observando, provavelmente pela imunodepressão, que não há necessidade de trauma prévio para a instalação do patógeno 24 . Dentre os fungos encontrados como causadores de úlcera corneana icótica no Brasil, de acordo com a incidência, estão Fusarium sp. e Aspergillus sp. seguidos por Candida sp., Cephalosporium sp. e Penicillium sp.

A ceratite micótica pode mimetizar aquelas de origem bacteriana ou herpética, mas apresenta, classicamente, curso clínico lento. A úlcera, que geralmente apresenta bordas " hifadas " (com projeções semelhantes a espículas), progride com abscessos estromais e principalmente com lesões satélites, a câmara anterior pode apresentar hipópio (mais freqüentemente a partir da segunda semana), assim como placa endotelial.

Os fungos filamentosos ( Fusarium sp. e Aspergillus sp. ), no entanto, tendem a causar úlceras mais graves e rapidamente progressivas em relação às leveduras. Embora de conhecimento geral dos especialistas, a falta de rigor no diagnóstico em nosso meio nos estimulou a estudar o tema, considerando os agentes microbianos citados com mais frequência na literatura: Fusarium sp., Aspergillus sp.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Fusarium sp. : Fungo filamentoso. Dentre as espécies de Fusarium mais comumente implicadas na ceratite fúngica, tem-se isolado o Fusarium salani , embora outras espécies também isoladas, incluindo o Fusarium dimerum, Fusarium episphaeria, Fusarium moniforme e Fusarium nivale . Tem sido postulado que resistentes espécies de Fusarium solani vêm causando doença em humanos e possam ter uma distribuição tropical ou subtropical. É mais freqüentemente encontrado em vegetação de áreas rurais do que em áreas urbanas, o que é aparentemente um achado substancial, uma vez que foi descrito serem os trabalhadores rurais sejam mais susceptíveis ao desenvolvimento de ceratites micóticas.

Cândida sp. : Fungo do tipo leveduriforme, não sendo entanto, considerado como agente etiológico principal na maioria dos países tropicais, onde as formas isoladas, de acordo com a incidência, são: Cândida albicans , seguida por Cândida guilliermondii, Cândida pseudotropicalis e Cândida parapsilosis .

Hoje, com o aparecimento de pacientes aidéticos, no entanto, vêm-se observando cresciemto na incidência desse patógeno, nos quais o aparecimento da úlcera corneana é por vezes espontâneo e não guarda relação com o clima do local 24 .

Aspergillus sp. : Fungo filamentoso, onde a espécie Aspergillus fumigatus é a mais facilmente encontrada. Sua infecção é de severidade moderada, não progride tão rapidamente e tem uma terapia mais amena do que a utilizada em ceratites por Fusarium sp 12 .

Outras causas de ceratites micóticas ocasionais:

  • Acremonium poitronii e outras espécies de Acremonium .
  • Cylindrocrpon tonkinese e outras espécies.
  • Pencillium spinulosum e Penicillum citrinum .
  • Ustilago sp. e Volutella cinerescens .
  • Todos considerados fungos filamentosos hialinos
  • Curvularia sp. , incluindo Curvularia Lunata, Curvularia geniculada e Curvularia senegalensis , reportadas como causas frequentes em regiões tropicais e subtropicais 21,36,37 .
  • Drechlera spicifera , hawaiiensis e halodes .
  • Scedosporium apioospermum, Alternaria, Phialophoma, Cladosporium e Phoma .
  • Todos considerados fungos demacióceos.
  • Fusidium terricola, Gibberella fujikeroi, Epidermophyto, Glenospora graphii, Neurospora sitophila, Rhizoctomia e Tritirachium .

Todos estes fungos e muitos outros não citados, embora menos freqüentes, são de tanta importância quanto os mais comumente encontrados, merecendo pois, tanta atenção quanto os demais, já que se trata de uma patologia séria.

EPIDEMIOLOGIA

Fusarium sp. : Agente etiológico mais comumente encontrado em regiões tropicais e subtropicais. As espécies mais importantes são Fusarium oxysporum e Fusarium solani , onde o último é o agente etiológico predominante de ceratite micótica na Nigéria, Espanha e Sul da Flórida 3 , assim como na Colômbia, Índia, Brasil 6 , Singapura, Polônia e Argentina 34 .

Cândida sp. : Mais freqüentemente encontrada em pacientes imunodeprimidos ou pacientes debilitados e em associação com patologia corneana crônica pré-existente. É a causa mais comum de ceratite por levedura. Trata-se de um comensal ubíquo, sem uma localização geográfica específica, sendo mais comumente observado em locais onde a ceratite traumática é incomum.

Aspergillus sp. : Assim como os fungos leveduriformes, mais freqüentemente isolados durante as estações quentes, úmidas e chuvosas.

PATOGENIA

O aspecto mais fascinante da ceratite micótica deve-se, talvez, ao estudo da patogenia desta patologia. Tratando-se de uma entidade clínica, a ceratite micótica deve-se provavelmente à interação de diferentes fatores (potencial de invasão e toxigenicidade da espécie em questão), hipersensibilidade, defeitos na neutrofilia e outros (trauma, administração de antibióticos antibacterianos, corticosteróides e medicações endógenas).

Invasão: A possibilidade da espécie fúngica em invadir o tecido humano é um importante determinante da sua virulência. O potencial de invasão é ajudado por certas propriedades, tais como a capacidade de aderência às células, à produção de enzimas que destroem defeitos anatômicos e proteínas antimicrobianas, á sobrevivência a elevadas temperaturas e meios de anaerobiose encontradas no metabolismo de tecidos vivos e aos mecanismos de defesa do hospedeiro. Estas são algumas das propriedades que têm sido observadas nos estudos de fungos oculares.

Algumas formas isoladas Fusarium solani mostraram crescimento rápido a temperaturas de 37º e sobreviveram a temperaturas de 40º C, enquanto outros exibiram semelhantes graus de termo-tolerância. " Glaucoma Maligno Fúngico " ou " Glaucoma Ceratomicótico " 19 ocorre aparentemente após invasão fúngica entre o cristalino e a íris, afetando a drenagem normal do humor aquoso. As espécies de Fusarium são mais freqüentemente implicadas, o que enfatiza, mais uma vez, a acentuada virulência do Fusarium na córnea.

Toxigenicidade: Os fungos produzem uma variedade de toxinas e enzimas (29) que afetam funções de muitos tecidos. Embora pouco se saiba de efeitos específicos na córnea, aventa-se a hipótese de que a virulência do Fusarium para a córnea possa dever-se em parte à sua capacidade de produzir micotoxinas. Embora realizados correlacionam a produção de toxinas com a manifestação e a progressão da doença.

Hospedeiro: Um defeito pré-existente nos mecanismos de defesa do organismo, de natureza local ou sistêmica, pode predispor à ceratite micótica, particularmente a forma causada por leveduras ou por fungos filamentosos menos virulentos. Defeitos no filme lacrimal pré-ocular, aderência do epitélio corneano, prévia ceratite herpética simples ou devida à abrasões corneanas pelo uso de lentes de contato, inervação corneana, posição das pálpebras e mecanismos de fechamento palpebral também podem predispor à ceratite micótica. Exemplos de tais defeitos incluem chanfraduras de pálpebra, lagoftalmo, secreção lacrimal prejudicada ou defeito de secreção de IgA nas lágrimas. Doenças sistêmicas como Diabetes e condições de imunossupressão generalizada, por exemplo na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, podem ser fatores de contribuição, sendo esta última causa de úlceras de córnea fúngicas de aparecimento espontâneo. Uma flora transitória de fungos comensais têm sido encontrada numa grande gama de olhos sadio. Possivelmente, esporos fúngicos do meio ambiente estabilizam-se no saco conjuntival normal como comensais e invadem a córnea sob certas circunstâncias, assim com: pós-trauma ou uso excessivo de corticóides 4 .

No curso de aparente boa resposta à terapia anti-fúngica, em alguns casos de ceratite micótica, destruição tecidual foi encontrada subitamente, como recorrência, sem nenhuma causa microbiana demonstrável. Isto sugere que a destruição da hifa fúngica subseqüente à terapia anti-fúngica possa gerar um tipo de reação de hipersensibilidade, levando, assim, à recorrência de lesões no tecido corneano 11 .

Leucócitos polimorfo-nucleares (PMNs) desempenham um importante papel na prevenção de infecção fúngica, através da fagocitose e por mecanismos oxigênio dependentes e independentes na morte dos fungos. Demonstrou-se que os PMNs com seu complemento de enzimas tecido-destrutivas podem participar no derretimento " estéril " do tecido corneano.

Fatores adicionais: Em ceratites devidas a fungos filamentosos, o agente traumatizante pode implantar esporos de fungos no estroma corneano diretamente, podendo, alternativamente, provocar quebra no epitélio corneano e consequentemente expor o tecido estromal à invasão de fungos exógenos. Espécies de Fusarium solani isolados de várias colheitas ao longo da primavera foram virtualmente encontradas nas partes mais altas das plantas. A velocidade do vento, provocando dispersão dos esporos talvez possa explicar o aumento de incidência desta patologia durante esta estação.

Acredita-se que os corticóides predisponham à ceratite micótica por facilitarem os mecanismos de imunossupressão ocular, assim como o crescimento oportunista de fungos. Os corticóides e agentes imunossupressivos impedem as defesas do hospedeiro pela inibição da quimiotaxia e ingestão pelos fagócitos, pelo bloqueio de granulação, pela interferência com níveis lisossomais e pela produção reduzida de fagócitos. Tais ações de corticóides são numerosas e possivelmente existem outras.

Ceratite micótica experimental em coelhos piorou seguindo-se ao uso de antibacterianos. Isto se pensou ocorrer por uma superinfecção fúngica no saco conjuntival subseqüente à administração de antibióticos de largo espectro, talvez por diminuir a competência por nutrientes na conjuntiva e interferindo diretamente com a resposta inflamatória do hospedeiro. Um melhor entendimento da patogenia da ceratite micótica é ainda necessário. O possível papel de molécula " tóxicas " derivadas de fungos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro e tecidos requerem maiores esclarecimentos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O fungo, na córnea, produz reação inflamatória com início insidiosa e traduzida por infiltrado esbranquiçado ou branco acinzentado, apresentando lesões finas ou granulares, de localização intra-epitelial ou estromal e pouca reação celular de câmara anterior. O epitélio pode estar elevado, intacto ou ulcerado (Quadro I).

A evolução da lesão faz com que os fungos se aprofundem nos tecidos corneanos aumentando a área de necrose, às vezes mais profundamente deixando a superfície integra, corando com fluoresceína, apenas como ceratite punctata. O curso da doença normalmente é lento, mas excepcionalmente podem ser encontrados fungos rapidamente progressivos, com perfuração de córnea e endoftalmite.

Quadro I - Características clínicas das ceratites fúngicas

  • Úlcera com fundo esbranquiçado ou acinzentado
  • Áreas elevadas
  • Margens da úlcera irregulares ou " hifadas "
  • Lesões-satélites
  • Anel estromal imune
  • Placa endotelial
  • Hipópio
  • Vascularização tardia

Durante o período latente da infecção corneana, o paciente pode sentir pouco ou nenhum desconforto, bem como o olho parece responder a antibióticos tópicos. A reação imunológica desenvolvida na presença de antígenos fúngicos provoca a formação do anel imune.

A presença de lesão corneana com margens hifadas, epitélio elevado e aspecto seco, é muito sugestiva de ceratite por fungos filamentosos. O satelitismo das lesões, anel imune e placas endoteliais também podem sugerir a presença de fungos corneanos. O uso do corticóide, em fases iniciais, deixa mais evidentes as lesões-satélites.

A ceratite fúngica por leveduras adquire aspecto sem margens hifadas e mais bem demarcadas do que os filamentosos, mostrando um denso infiltrado. A presença de lesão inflamatória ocular preexistente é um achado sugestivo de ceratite por leveduras, enquanto o trauma, principalmente por vegetais, é fator de risco na ceratite filamentosa. A ceratite fúngica pode se assemelhar a outras doenças corneanas infecciosas (bacterianas, parasitárias e virais) ou não (tóxicas). As lesões corneanas por fungos filamentosos podem simular ceratite por herpes simples enquanto as leveduriformes simulam ceratite bacterianas, como na ocorrência de S. aureus e S. pneumoniae.

Infecções corneanas, provocadas por alguns tipos de microrganismos pouco comuns, como Nocardia, Actinomyces, Streptomyces e Mycobacterium , podem mimetizar ceratites fúngicas, cuja confirmação é feita exclusivamente por meio de exame laboratorial. Não existem características clínicas que possam indicar com segurança o agente etiológico envolvido em ceratites fúngicas.

A freqüência da participação do trauma como fator predisponente ao desencadeamento de ceratite micótica é grande em nosso meio, sendo a maior parte causada por materiais vegetais ou pelo solo. As infecções mistas da córnea podem confundir o diagnóstico, apesar de pouco comuns. A ceratite infecciosa provocada simultaneamente por dois ou mais fungos, é extremamente rara.

DIAGNÓSTICO

Um diagnóstico apurado e rápido de ceratite micótica é essencial caso exista alguma chance de recuperação.

Exame clínico: os pacientes sofrendo de ceratite micótica normalmente reclamam de dor ocular, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho no olho afetado durante cinco a dez dias. Detalhes devem ser vistos de acordo com o tipo de agente traumático (se existir algum), problemas oculares prévios, prévio tratamento com corticóides, antibióticos e outras medicações.

A presença de doenças sistêmicas, como Diabetes Mellitus também devem ser investigadas. Detalhes do uso de lentes de contato também devem ser descartados. O médico deve estar atento à variação sazonal na freqüência da ceratite micótica e ao isolamento de grupos de fungos em particular.

Um exame detalhado de ambos os olhos deve ser feito usando-se para isso a lâmpada de fenda, já que certos achados podem ser considerados " típicos " .

Dentre estes, pode-se incluir: Um degrau profundo, firme, e ,por vezes, seco; Linhas de hifas, estendendo ao longo da borda da úlcera até o tecido estromal circunjacente; Infiltrados granulares multifocais ou infiltrados estromais satélites brancos acinzentados em forma de pluma; Presença de um anel imune com um mínimo de infiltrado celular no estroma corneano adjacente à úlcera.

Pode estar presente, também, um quadro de irite leve, porém placa endotelial ou hipópio normalmente não sejam observados durante a primeira semana. A presença de hipópio na úlcera que não seja rapidamente progressiva sugere etiologia fúngica. Embora os achados descritos normalmente sejam observados em decorrência de gêneros de fungos filamentosos, a severidade e progressão da doença tendem a variar. Enquanto na ceratite causada por espécies de Fusarium, a infecção seja normalmente severa e possa levar a lesões profundas, perfuração do globo ocular e Glaucoma Maligno 11,19, na ceratite por Aspergillus, a infecção normalmente é de severidade moderada, não progredindo tão rapidamente e sendo de mais fácil tratamento.

Na ceratite crônica severa devida a fungos filamentosos relembra uma supuração na qual o infiltratado estromal torna-se homogêneo e branco amarelado, podendo envolver toda a córnea. A ceratite causada por Candida albirans, apresenta uma pequena e ainda área demarcada por uma ulceração epitelial e uma expansão estromal discreta. Neste caso, uma placa endotelial e hipópio são encontradas precocemente 11. Formas severas deste tipo de ceratite normalmente são difíceis de distinguir apenas pelos achados clínicos das demais ceratites polimicrobianas.

Investigações microbiológicas: Embora um número de testes esteja normalmente disponível para o diagnóstico da ceratite micótica, métodos para cultura e exames microscópicos diretos de raspados corneanos são ainda de grande valia.

Espécimes: Imprescindível para o raspado da úlcera, o material é normalmente obtido primeiramente das margens da pálpebra e fórnices da conjuntiva inferior de ambos os olhos, usando-se, para isso, algodão estéril ou " swabs " de alginado de cálcio pré-embebidos em " brain heart infusion broth " (BHIB) ou por um loop de platinum. Tal material é obtido e inoculado em placas de agar sangue (BA).

Qualquer material purulento recobrindo a úlcera corneana deve ser removido e inoculado usando-se para isso uma espátula de platina (Kimura) ou faca de catarata " cega " para rapar-se o tecido corneano ulcerado. Existe uma opinião dividida quanto ao uso de anestésico tópico (proparacaína ou hidroclorito de lidocaína), porém, quando utilizado, deve-se esperar alguns minutos para o raspado corneano. A base inteira da úlcera, assim como as bordas, devem ser completamente escarificadas para obter-se o máximo possível de material, usando-se a biópsia caso o material seja insatisfatório quanto à quantidade obtida. O material é então usado para cultura e exame microscópico direto. O humor aquoso é às vezes aspirado da câmara anterior e usado para cultura. No entanto, este procedimento é tema de controvérsias.

Exame microscópico direto: Procedimento rápido, barato e simples de diagnóstico presumível de ceratite micótica, permitindo a instituição anti-fúngica específica. Para isso, alguns estudiosos usam uma solução aquosa de hidróxido de potássio (KOH a 20%) isolado ou em combinação com Sulfoxida Dimetil a 40%. Outros usam técnicas de Gram e Giemsa, alegando uma maior sensibilidade.

Existem outras formas mais sensíveis, porém de tempo dispendioso e elevado custo, além da necessidade de muitos reagentes e experiência na técnica de corar, tal como a forma modificada de coloração de Gomori methenamine de prata (GMS). " lactophenol cotton blue-stained " (LPCB) mostra uma sensibilidade de aproximadamente 78% e especificidade de 95%, significativamente maior do que o obtido pelo Gram 34, havendo uma positividade em mais de 80% dos casos de ceratites devidas a Fusarium e Aspergillus 34.

Existe, no entanto, uma positividade mais freqüente nos resultados encontrados pelo exame microscópico direto do que pela cultura das espécies. As biópsias corneanas de espécies, são usualmente de valor em casos nos quais resultados positivos não sejam obtidos pelo exame microscópico ou pela cultura de raspados corneanos.

Uma grande gama de novas técnicas vem sendo reportada para fornecer uma promissora futura detecção de fungos na córnea e em outros tecidos oculares, porém, ainda requerem testes em um grande número de casos clínicos antes de poderem ser utilizadas como ajuda diagnóstica de rotina:

  • Autofluorescência (fluorescência fúngica);
  • Fluorescein-conjugated concovalin A (F-CnoA) 26;
  • Uvitex 2B;
  • Calcofluor (non-specific fluorescent stain);
  • Imuno fluorescência;
  • Testes de hibridização de ácido nucléico.

Cultura:

A fim de confirmar o diagnóstico de ceratite micótica, o fungo deve ser isolado do meio. O material obtido é inoculado em meio de superfície lisa através de filas em " C " (duas filas para cada raspada), onde o crescimento nos Cs é considerado significativo. Meios líquidos são inoculados girando-se a ponta da espátula várias vezes no meio de cultura 23 . Um meio comumente usado para recuperação do fungo do tecido corneano inclui glicose de agar Sabouraud (Modificação de Emmon), com pH neutro, incubado à temperatura de 25° C, que permite o isolamento de diferentes tipos de fungos.

Usa-se o meio de Snyder para isolar fungos de amostras contaminadas. Sempre que possível, deve-se tentar usar mais de um meio, preferencialmente meios sólidos e líquidos apropriados, incubando-os a 37° C e 25-30° C, para a ótima recuperação do fungo ocular. A fim de se excluir a possibilidade de contaminação, uma extirpe de fungo isolada na cultura no caso de ceratite é usualmente considerada significativa se:

  • Foi isolado em uma ou mais ocasiões;
  • Foi isolado em um ou mais meios inoculados com raspados corneanos;
  • Foi isolado em um meio corneano onde estruturas fúngicas foram detectadas através de exame microscópico direto de raspados corneanos 23.

Meios de cultura não inoculados devem ser incubados por um longo período para garantir esterilidade 23. Checagem na esterilidade deve ser feita a intervalos freqüentes para garantir que a contaminação não existiu durante a coleta e subseqüente processamento das espécies oculares.

Após o isolamento, deve-se determinar, sempre que possível, a susceptibilidade in vitro da espécie fúngica aos diferentes tipos de anti-fúngicos. Embora os resultados obtidos sejam diversos e de valor clínico ignorado 11,19, na maioria dos casos de ceratite micótica os fungos filamentosos são incriminados e a susceptibilidade aos agentes anti-fúngicos é determinada através de técnica de diluição em agar 29. Teste de sensibilidade anti-fúngica pe de grande ajuda por fornecer um guia na seleção dos anti-fúngicos mais apropriados para cada casp 33.

Investigações histopatológicas:

Estudos histopatológicos fornecem certas vantagens sobre investigações microbiológicas no diagnóstico na ceratite micótica desde que a contaminação tenha sido excluída. A penetração no tecido pode ser medida e o resultado de procedimentos cirúrgicos antecipados. Estruturas fúngicas em tecido corneano são melhor coradas pelas técnicas de PAS ou GMS 11. No entanto, apesar do valor indubitável no estabelecimento do diagnóstico da ceratite micótica, não pode ser usado como rotina, já que os pacientes são freqüentemente relutantes a se submeterem ao menos procedimento cirúrgico no olho.

TRATAMENTO:

Imprescindível ao início da terapêutica, a severidade da ceratite deve ser graduada incluindo-se, para isso, parâmetros:

  • A progressão da lesão;
  • Diâmetro e profundidade da lesão;
  • A profundidade da supuração;
  • A presença de hipópio;
  • A presença de complicações como perfuração e supuração escleral.

Terapia medicamentosa:

Terapia anti-fúngica específica para ceratite micótica envolve o uso de Polienos, Pirimidinas e Azóis.

Polienos: Considerado a terapia anti-fúngica ocular de maior importância, sendo os mais usados a Anfotericina B e Piramicina (Natamicina).

Anfotericina B: Encontrada na percentagem de 0,25, 0,50 e 1,0%. In Vitro é altamente ativa contra Aspergillus , dentre outros fungos 15,36. Quando usada topicamente em concentrações de 0,5 a 1,0% penetra no estroma corneano profundo e sua biodisponibilidade é suficiente para fungos susceptíveis. Isso exerce um efeito fungicida direto contra muitos fungos e também possui propriedades imunoadjuvantes. Este componente é tóxico, embora não importe a via de administração. No entanto, com a preparação endovenosa pode ser usada para preparar 0,15% de solução para aplicações tópicas, sendo bem tolerada 36, onde as respostas mais adequadas e satisfatórias se dão nos casos de ceratite por Aspergillus 36.

Os colírios de Anfotericina B são instáveis, devendo ser usados dentro de 10 dias, guardados sob refrigeração e no escuro, sendo instilados de hora em hora. As ponha subconjuntival e sistêmicas são raramente indicadas 15.

Pimaricina: Tem amplo espectro de ação in vitro contra fungos filamentosos, particularmente espécies de Fusarium , sendo assim, a droga de escolha nesses casos. Age, também, contra outros fungos como Cândida, Aspergillus, Cephalosporium e Penicillium . Droga menos tóxica do que a Anfotericina B e também mais eficaz em tratamentos experimentais por ceratites por Aspergillus fumigatus . Sua preparação oftalmológica existe no mercado à concentração de 1 a 5% em colírio e pomada. Causa irritação mínima, é relativamente estável e pode ser esterilizado pelo calor sem a perda de sua potência. Considerada a droga de escolha de primeira linha no tratamento de qualquer úlcera fúngica 11. Embora níveis relativamente altos de Pimaricina sejam alcançados na córnea após aplicação tópica, a biodisponibilidade é de apenas 2% do total da droga no tecido corneano 15. Este composto não é útil no uso de infecções profundas já que a penetração em tecidos mais profundos é limitada e a injeção subconjuntival não tem valor algum, o que causa variáveis resultados no tratamento por ceratites de fungos filamentos.

Nistatina:

Em concentrações de 50.000 a 100.000 UI/g, em colírio ou pomada. Tem sido usada com sucesso no tratamento de ceratite por Cândida e outros fungos relacionados, porem não atuante contra agentes filamentos. Os colírios são instáveis e devem ser usados em dez dias, guardados sob refrigeração. As pomadas, no entanto, são estáveis.

Pirimidinas:

Flucitosina (5-fluorocitocina): É o único composto anti-fúngico deste grupo para tratamento de ceratite micótica. Pode ser administrado oralmente ou topicamente. Seu espectro de ação é estreito, principalmente contra as formas patogênicas, não sendo usado de rotina no tratamento de ceratite fúngica. Utilizado apenas em tratamento adjunto com a Anfotericina B nas ceratites por Cândida e outras leveduras 11.

Azóis:

Os Azóis têm emergido nos anos mais recentes. Dentre estão:

Tiabendazole:

Encontrado nas concentrações de 4 a 10% em forma de colírico ou pomada, podendo ser administrado via oral. De tratamento satisfatório em casos de ceratites por Fusarium e Aspergillus , principalmente em relação em relação a este último.

Clotrimazol:

Encontrado na concentração de 1%. De atividade anti-fúngica de largo espectro, principalmente contra espécies de Aspergillus . Considerado tratamento de primeira linha em áreas onbde Aspergillus e Candida são causas comuns de micose ocular. Não é efetivo contra Furarium sp. A toxicidade corneana está associada ao uso prolongado. Embora seja bem absorvido após a administração oral, não deve ser usado por mais de duas semanas, por ser hepatotóxico 15.

Miconazol:

Espectro de ação semelhante ao Clotrimazol. Também é administrado como solução tópica a 1%, podendo ser usado subconjuntivalmente ou por via endovenosa. Por muitos é considerado como droga de segunda escolha em casos em que o tratamento não é responsivo a Pimaricina 11. O uso tópico por vezes está associado com ceratite punctata e o sistêmico ocasionalmente com toxicidade devido ao veículo.

Econazol:

Clinicamente efetivo no tratamento de ceratites por vários fungos, incluindo espécies de Fusarium 5.

Cetoconazol:

Administrado em concentrações de 1 a 5%. Seu espectro de ação inclui Cândida, Paracoccidioides, Histoplasma, Coccidioidomicoses, Aspergillus e Cryptococos . O colírio de Cetaconozol é bem tolerado pelo olho, mesmo em tratamentos prolongados. Permite associar seu tratamento por via tópica com a sistêmica, embora nem sempre sua resposta seja satisfatória 25. Apesar do Cetoconazol suportar uma considerável promessa ao tratamento de ceratite micótica, principalmente nos casos graves, sua combinação oral e tópica tem sido advogada como tratamento de primeira escolha no tratamento de ceratite micótica 10,25.

Itraconazol:

Novo triazol. Exibe espectro de atividade in vitro conta vários tipos de fungos, principalmente Aspergillus 11,38 . Sua administração oral pode ser realizada numa dosagem de 200 mg/dia, isoladamente ou em combinação com o uso a 1%, mostrando-se segundo alguns estudos de eficácia superior ao Cetaconozol e à Anfotericina B no Tratamento de ceratites por Aspergillus 36 .

Tratamento Cirúrgico:

Nos casos mais avançados em que a perfuração corneana é iminente, pode-se optar pelo recobrimento conjuntival ou pela aplicação de adesivo (cianoacrilato) sobre a lesão, ambos com o objetivo de preservar o olho para um transplante de córnea posteriormente. O primeiro nos parece vantajoso pois além de evitar a perfuração, leva vascularização e antifúngico ao local da lesão 14.

Outra opção seria a ceratoplastia lamelar (procedimento útil nas ceratites crônicas superficiais) ou, penetrante a quente acompanhada de terapia antifúngica massiva pré e pós-operatória, devendo-se ter cautela no uso de corticosteróides. A última é superior pois não evoca a possibilidade de persistência fúngica no estroma profundo; Killingsworth et al relataram um índice de cura de 100% e de transparência do enxerto de 60% em uma série de 15 casos.

É o procedimentode escolha nas ceratites profundas em que há grande comprometimento corneano e que não há melhora com tratamento clínico em 72 horas (o fungo tem a propriedade de atravessar a membrana de Descemet e atingir a câmara anterior, havendo a iminência de uma endoftalmite nestes casos). Uma opção mais recente é a ablação com excimer laser, a qual não tem demonstrado eficácia devido ao alto índice de perfuração corneana.

DISCUSSÃO

Trata-se de uma patologia desafiadora pelo aumento crescente de sua freqüência com o surgimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida na população mundial. É surpreendente que na grande maioria das vezes o diagnóstico e tratamento desta patologia grave esteja sob a responsabilidade de médicos recém-formados, por vezes sem suporte acadêmico ou apoio laboratorial adequados.

Drogas anti-fúngicas têm sido introduzidas para o tratamento da ceratomicose. Apesar de resultados promissores reportados em estudos animais, os obtidos no tratamento em humanos são inconsistentes, já que a grande maioria destas drogas tem pequena penetração no tecido ocular.

Avanços nas pesquisas para a descoberta de medicamentos menos tóxicos e mais eficazes vêm sendo feitos 25. Assim sugere-se que, quando lidarmos com uma ceratomicose crônica, indolente, de superfície elevada e não progressiva, a ceratoplastia lamelar terapêutica é indicada após duas semanas de tratamento insatisfatório com agentes anti-fúngicos tópicos e sistêmicos.

Sabemos que a ceratoplastia lamelar terapêutica possui inúmeras vantagens no tratamento de úlceras fúngicas recalcitrantes, por remover os microorganismos do foco infectado, limpando a área de tecido residual infectado que pode servir como estímulo indesejado na perpetuação do processo inflamatório.

Em casos nos quais as manifestações clínicas da ceratomicose são fulminantes apesar das medicações anti-fúngicas, a ceratoplastia é uma melhor alternativa. Assim sendo, criar uma rotina laboratorial para investigação da etiologia das ceratites e ter sempre em mente o que tal patologia pode acarretar são de suma importância, considerando-se os efeitos benéficos sócio-econômicos e a diminuição do sofrimento humano.

CONCLUSÕES

Apesar de comentários deste estudo serem limitados por se tratar de um assunto que vem sendo recentemente revisado e, portanto, com muitos pontos a esclarecer, principalmente no que tange ao tratamento de certeza, pode-se concluir que:

O diagnóstico da ceratite é sugerido na presença de achados biomicroscópicos e clínicos e confirmados laboratoriamente;

É uma situação a ser considerada de urgência, podendo levar, em situações extremas, à progressão do processo infeccioso para as estruturas intra-oculares com perda do globo ocular;

Freqüentemente após trauma, principalmente com vegetais, onde os agentes mais freqüentes no Brsil são Fusarium sp. e Aspergillus sp. , seguidos por Cândida sp., Cephalosporium sp., Penicillum sp;

Constante desafio e de difícil tratamento, maior em: pacientes diabéticos; imunodeprimidos, pacientes que apresentam alterações anatômicas de pálpebra e conjuntiva e que utilizem inadequadamente medicação tópica contendo corticóides;

A ceratite micótica apresenta, classicamente, um curso clínico mais lento, com bordas " hifadas " , progredindo com abscessos no estroma e, principalmente com lesões satélites;

Os fungos filamentosos ( Fusarium e Aspergillus ) causam úlceras mais graves e mais rapidamente progressivas em relação às leveduras (Candida).

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