Você está em: Home >>>> Profissionais de Saúde >>>> Revista Médica >>>> Número 34 - Volumes 1 >>>> Paracoccidioidomicose Infanto-Juvenil
Adrelírio José RIOS GONÇALVES;
Glaura Martha Florim TERRA;
Luiz Fernando PASSSONI;
Terezinha MARTIRE;
Denise Cardoso das Neves STAJNBOK;
Délia Celser Engel.
São apresentados 10 casos da forma infanto-juvenil da paracoccidioidomicose (PCM) recentemente vistos e acompanhados pelos autores na Cidade do Rio de Janeiro. Estas características clínicas, nesta micose, podem corresponder atualmente a 30 e até 40% dos casos de algumas séries brasileiras de PCM. No entanto, são estes achados entre nós, diferentes daqueles presenciados nos anos das décadas de 50, 60 e 70, quando as formas clínicas predominantes eram as dos pacientes adultos e velhos. A doença é rara na infância, mas o número total dos casos infantis vem crescendo, pelo menos em nossa região, possivelmente como uma conseqüência multifatorial. Nestas formas clínicas, existe um baixo diferencial de proporção entre homens e mulheres, comparando-se com o relatado na forma adulta dos pacientes com a micose onde é mais alto no sexo masculino. A expressão clínica fundamental da PCM infanto-juvenil é o grande envolvimento, maciço mesmo, do sistema macrofágico-linfóide, que se exterioriza por linfoadenopatias superficiais e/ou profundas, que são mais freqüentemente generalizadas, podendo ser contudo, pelo menos por algum tempo, localizadas e, não raramente, formam fístulas dando saída a pus rico no P. brasiliensis. O envolvimento do tubo digestivo somente é suplantado nestas formas clínicas pelo comprometimento ganglionar, sendo na verdade, a maioria das alterações digestivas, uma conseqüência da agressão às estruturas linfáticas. A ocorrência de hepatoesplenomegalia, de massa abdominal palpável e de icterícia e acede, são achados freqüentes que despertam para a possibilidade do diagnóstico da micose, representando ainda, em alguns casos, sinal/ais de mau prognóstico. Os quadros de enterocolite parecendo doença inflamatória intestinal, síndromes disabsortivas, abdômen agudo por mecanismos variados, são também relativamente comuns nas formas infanto-juvenis da PCM. As lesões cutâneas, que podem ser de vários tipos e de aspectos diferentes em um mesmo enfermo, têm menor freqüência do que nas formas clínicas dos enfermos adultos ou velhos, sendo as lesões mucosas mais raras ainda nas crianças e nos pacientes até os trinta anos de idade, em relação às formas dos adultos com mais idade. O envolvimento pulmonar também é raro na forma infanto-juvenil, quando cotejado com a forma do adulto, enquanto as lesões osteaoarticulares e abscessos frios subcutâneos são mais vistos nas formas infanto-juvenis. Anemia, eosinofilia, sobretudo hipereosinofilia, e hemossedimentação acelerada têm tido alta prevalência, em nossa experiência. Fazer uma avaliação clínica completa, que inclua o estado nutricional, imunológico e da extensão da doença, utilizando os métodos por imagens e a associação com outras patologias existentes, é essencial para o planejamento terapêutico a curto, médio e longo prazo, da forma mais grave e de pior prognóstico desta micose quando acomete o homem.
Palavras chaves : Paracoccidioidomicose infanto-juvenil; micose sistêmica; Paracoccidioides brasiliensis.
Ten cases are presented of paracoccidioidomycosis (PCM) in childhood and youth, recently examined and accompanied by the authors in the City of Rio de Janeiro. These clinical characteristics of this mycosis may actually correspond to 30 or 40% of the cases in some brazilian series on PCM. They also differ from the clinical forms in our experience during the years of the fities, sixties and seventies, when they were predominantly registered in adult and elderly patients. The disease is rare in infancy but the total number of children cases is growing, at least in our region, possibly as a consequence of multifold factors. The differential proportion among men and women in these clinical forms is low when compared to that related in the adult form. The chief clinical expression of the juvenile PCM is the broad or even massive macrophagic lymphoid system involvement manifested by superficial and/or deep lymphadenopathies, possibly local for sometime, more frequently generalized, and not rarely fistulized with purulent secretion rich in P. brasiliensis. The involvement of the digestive tract is only surpassed in these clinical forms by the ganglionar one, and in reallity most of the digestive alterations are a consequence of the agression to the lymphatic structures. Occurances of hepatosplenomegaly, palpable abdominal masses, jaundice and ascitis are frequent findings that bring up the possibility of the diagnosis of PCM, also serving as signal/s of bad prognosis. Pictures of enterocolitis resembling inflamatory intestinal disease, disabsortive syndromes, acute abdomen due to various mechanisms are also fairly common in the juvenile form of PCM. The various types of cutaneous lesions, which may show different aspects in a same patient, are less frequent than in adults or elderly patients and lesions of the mucous membrane are even more rare in children and in patients younger than 30 years old, when compared with the forms in older adults. Lung involvement is seldom present in the juvenile PCM as compared to the adult form, while osteoarticulary lesions and subcutaneous cold abscesses are more frequently seen in infants and youth. Anemia, eosinophilia and hypereosinophilia more specially, along with acelerated hemossedimentation rate have been of high prevalence in our experience. Complete clinical evaluation, including the nutricional and immunologic state as well as the extension of the disease, using image methods and possible associations with other existing pathologies, are essencial for the theurapeutic planning either in short or longer terms, in face of more severe forms or those of bad prognosis of this mycosis affecting men.
Key words : Juvenile paracoccidioidomycosis (PCM); systemic mycosis; Paracoccidioides brasiliensis.
A paracoccidioidomicose (PCM) no Brasil foi reconhecida pela primeira vez em criança por Montenegro em 1911, três anos após a descrição inicial desta micose por Lutz em 1908. É ainda considerada, com razão, uma patologia rara na infância, fato que contribui para o atraso de seu diagnóstico, tratamento e prognóstico, mantendo-a por este motivo muito pouco conhecida dos próprios pediatras e clínicos gerais. Entretanto, têm ocorrido mudanças, como o acentuado aumento da população brasileira e o surgimento de áreas de colonização com desmatamentos para atividades agrícolas e outras que envolvem a manipulação do solo, determinando, um real crescimento de casos infanto-juvenis nestas duas últimas décadas 42 , 43 , 52 , 59 , 60 , 62.
Castro e Del Negro , com base no período que abrange de 1944 a 1974, realizando um levantamento de 1.899 pacientes com PCM internados no Hospital das Clínicas, encontraram apenas 70 (3,68%) casos até os 14 anos de idade ou menos. Dessa população de 70 crianças, cinco tinha menos de sete anos e quatro tinha sete anos (0,26%) dentre os 1.899 enfermos.
Segundo Lacaz e cols. , surgem dois ou três casos de PCM na faixa etária entre um e sete anos, para cada 1.000 adultos e jovens de mais de 14 anos com a doença.
Hildebrand e cols. reviram a experiência da Universidade Federal do Paraná, onde, 616 casos de PCM foram diagnosticados entre 1962 e 1985, constituindo os casos infantis um total de 25 (4,06%) com idade entre 0 e 14 anos, e ficando a micose ainda muito mais rara até os sete anos de idade.
Achado interessante que permanece ainda sem explicações claras é a alta prevalência das formas infanto-juvenis na Região Centro-Oeste do Brasil, conforme assinalado por Barbosa , Andrade , Barbosa e, recentemente, por Fonseca e cols. , em Belém do Pará, chamando a atenção para a alta prevalência de crianças nas casuísticas locais, com percentuais de duas a três vezes maiores que os observados em outras regiões endêmicas no Brasil. Tal fenomenologia pode em parte ser explicada como conseqüência da colonização recente de vastas áreas dos Estados do Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás. Em Mato Grosso do Sul, Aguiar e cols. assinalaram, entre 231 pacientes com PCM, 28 casos das formas aguda ou subaguda, representando 12,1% dos casos, enquanto os da forma crônica predominaram com 203 pacientes, ou seja 87,9% do total de enfermos com a micose. Ferreira chamou recentemente a atenção para a elevada contribuição dos casos infanto-juvenis no contexto geral da PCM na região do triângulo de Minas Gerais (Uberlândia). Tais aspectos têm também ocorrido entre nós, pois as formas clínicas de pacientes adultos e velhos vêm diminuindo de freqüência nestas duas últimas décadas, enquanto que as formas infanto-juvenis têm se tornado cada vez mais freqüentes. São fatos novos que vão provavelmente mudar as características demográficas da doença no Brasil.
Uma extensão maior e mais clara da epidemiologia da PCM no
Brasil poderá ser conseguida através de mais abrangentes
inquéritos intradérmicos com a paracoccidioidina (
30 , 31,
32)
e/ou utilizando-se, os casos de pacientes adultos com a doença
- traçando-se neles suas origens, atividades profissionais e
movimentos migratórios ( 12,
13,
27,
70)
- e/ou inquéritos intradérmicos na infância ou os
casos infantis que, por peculiaridades próprias, servem, com
maior precisão, como denunciadores de áreas de reserváreas
e até mesmo de micro-nichos do P. brasiliensis na natureza (
14,
28,
54,
62,
68,
70,
71,
72
). A notificação compulsória dos casos da PCM,
por incrível que pareça e a despeito de inúmeros
manifestos, ainda não é feita entre nós nem tampouco
na grande maioria dos países da América Latina ( 5,
12,
13 ). Nosso objetivo é o de mostrar algumas formas infanto-juvenis
em seus aspectos clínicos de apresentação, de evolução
e de tratamento, sendo esta última temática ainda um grande
desafio em muitos destes enfermos.
Segue-se a apresentação dos casos de dez pacientes com PCM, recentemente estudados pelos autores na cidade do Rio de Janeiro, acompanhada de alguns comentários sobre os mesmos.
Caso 1 – L.C.T., 14 anos, menino, branco, procedente de Piraí, RJ,. Registro no HSE/MS-RJ: 827925.
HDA : Em dezembro de 1995, começou a ter anorexia e perda de peso, em seguida surgiram adenomegalias, inicialmente cervicais, que se tornaram generalizadas, e houve, quase que simultaneamente, o surgimento de lesões cutâneas, papulares e de dois nódulos subcutâneos em região frontal. Exames realizados evidenciaram: leucocitose de 25800/mm3 (eosinófilos 3%, Bastões 9%, segmentados 70%, linfócitos 17% e monócitos de 1%), Htc= 32%, VHS= 94mm, proteínas totais de 6,7 g/dl, albumina de 3,0 g/dl e globulinas de 3,7 g/dl. Exame de fezes revelou ovos de Ascaris lumbricoides. Não referia queixas respiratórias, osteoarticulares ou digestivas. No passado havia história de "pneumonia" aos 8 anos de idade tratada por seis meses. Em 2/2/96, foi internado no HSE para esclarecimento diagnóstico.
Exame físico : lúcido, hipocorado ++/4+, temperatura de 38,8º C, com estado geral regular, hipodesenvolvido, com cabelos finos e quebradiços. Peso de 20.700 g e altura de 1,25 m. Coração e pulmões sem anormalidades. Com adenomegalias em região cervical, submandibular, supraclavicular, submentoniana, axilar e inguinal bilateralmente, de consistência firme, elástica, móveis, indolores, sem fistulização ou flutuação. Lesões cutâneas de tipo papulosas, vesiculosas, algumas com umbilicação central disseminada no tronco, nos membros superiores e na face. Nódulos subcutâneos em região frontal. Abdômen flácido, sem megalias palpáveis.
Exames laboratoriais e complementares : 14.300 leucócitos/mm3 (eosinófilos 2%, bastões 10%, segmentados 69%, linfócitos 10%, monócitos 9%), Htc= 25%, VHS= 115 mm, TGO= 26 mg/dl, TGP= 14 mg/dl, FA= 457 U/l (Normal até 490U/l). Rx de tórax e de crânio normais. Ultra-sonografia abdominal (USA) revelou adenomegalias em regiões pré-pancreáticas, mesentérica e retroperitoneais, e esplenomegalia com lesões nodulares hipoecogênicas. Alergia cutânea ao PPD, candidina e tricofitina. Proteínas totais de 6,7 g/dl, albumina de 3,15 g/dl, alfa/1 = 0,13, alfa/2 = 0,67, beta = 0,94 e gama de 1,81 g/dl. Exame microscópico de raspado de lesão cutânea e cortes histológicos de biópsias de pele e linfonodo revelaram elementos de Paracoccidioides brasiliensis. Condições associadas: Desnutrição protéica calórica grau III, ascaridíase e trichiuríase.
Evolução : Em 8/2//96, foi iniciada anfotericina B. Em 23/2/96, após uso de 315 mg da droga, as lesões cutâneas haviam regredido. Em 28/2/96 (435 mg de anfotericina B), iniciou com prostração e dor em coxa, região inguinal e à mobilização de membro inferior direito, que se mantinha em flexão. Com suspeita de artrite coxofemoral, foi realizada Rx da articulação, que foi normal. Em 1/3/96 (455 mg de anfotericina B), surgiu tumor na região do manúbrio esternal, de consistência endurecida, indolor, com hiperemia cutânea. Foi questionada artrite esternoclavicular, porém o Rx e cintigrafia óssea foram normais. Apresentou aumento do volume abdominal, hepatomegalia dolorosa e circulação colateral abdominal. Em 3/3/96 foi associado sulfametoxazol+trimetoprim (SMT+TMP). A cintilografia hepatoesplênica (13/3/96) mostrou fígado aumentado de tamanho, concentrando irregularmente o radiocolóide, e baço aumentado de tamanho, normocaptante. TC abdominal (22/3/96) evidenciou lesões hipodensas circunscritas, localizadas no músculo psoas, à direita, sendo a maior parte da lesão localizada abaixo do pólo inferior do rim direito; o hilo hepático com coleção ao redor das estruturas. Doppler abdominal (20/3/96) com veia porta, mesentérica e esplênica, dilatadas, com presença de fluxo lento nas veias, porém sem trombose, provavelmente por compressão extrínseca. Evoluiu com flutuação do tumor em manúbrio, que, à punção, deu saída à secreção purulenta espessa, com exame direto e cultivo positivos para P. brasiliensis. Associada à hepatomegalia e circulação colateral, houve aumento da fosfatase alcalina (852 U/l), da GGT (112 U/l) (normal até 60 U/l), com diminuição do TAP (58%). As transaminases mantiveram-se normais. Em 13/3/96 (605 mg de anfotericina B e SMZ+TMP), apresentou agravamento da anemia (Htc= 18,5%), surgindo sopro sistólico pancardíaco (++/4+), necessitando de hemotransfusão. Na ocasião surgiu tumor submandibular e mantinha hepatomegalia, porém indolor. A endoscopia digestiva (18/3/96) mostrou esofagite e gastroduodenite com pontos hemorrágicos. Estudo histopatológico de biópsias gástrica e de duodeno não evidenciaram fungos. Em 26/3/96 (880 mg de anfotericina B e SMZ+TMP) a adenomegalia submandibular drenou espontaneamente secreção purulenta. Em 3/4/96 (1055 mg de anfotericina B e SMZ+TMP) apresentava diminuição do tumor submandibular, com desaparecimento do desvio para esquerda no hemograma, com surgimento de eosinofilia com exame parasitológico de fezes negativo 10800 leucócitos/mm3 (18% de eosinófilos, 43% de segmentados, 30% de linfócitos e 3% de monócitos). Em 10/4/96 completada dose de 50mg/kg de anfotericina B, mantido SMZ+TMP e iniciado itraconazol. Em 25/4/96, alta hospitalar em bom estado geral, fazendo uso de itraconazol e SMZ+TMP, tendo peso de 23,200 g, coagulograma e provas de função hepática normais e deambulando normalmente.
Caso 2 – W.S.A., 6 anos, menino pardo, natural e procedente de Paracambí/RJ. Registro no Hospital Geral de Bonsucesso 1276233.
HDA : Em final de fevereiro de 97, apresentou episódio de broncoespasmo, dispnéia, coriza, tosse seca e febre alta. Procurou assistência médica, tendo realizado nebulização, com melhora da dispnéia, porém persistindo com febre alta e tendo sudorese noturna, hiporexia, emagrecimento e astenia. Cerca de um mês após, surgindo dor abdominal e vômitos, procurou médico que detectou massa abdominal palpável e adenomegalias cervicais. Em 12/3/97, foi internado no Hospital de Bonsucesso para investigação diagnóstica.
Exame físico : Hipocorado (+/4+), irritado e com febre. Peso de 16kg, com desnutrição protéica calórica grau II. Adenomegalias superficiais generalizadas mais evidentes em região cervical e supraclavicular. Ritmo cardíaco regular. Pulmões limpos. Abdômen com massa de cerca de cinco cm de diâmetro, palpável em mesogástrio, fígado a três cm do rebordo costal direito e baço a um cm do rebordo costal esquerdo.
Exames laboratoriais e complementares : 42600 leucócitos/mm3 (eosinófilos 58%, segmentados 22%, bastões 3%, linfócitos 15% e monócitos 2%) e Htc= 37%. VHS=67mm. TGO=13 mg/dl, TGP=16 mg/dl, FA=512 U/l. Proteínas totais de 6,7 g/dl, albumina de 4,0 g/dl. Ultra-sonografia abdominal em 19/3/97 revelou linfonodomegalias difusas, rins aumentados, com ecogenicidade normal, hepatoesplenomegalia e pequena quantidade de líquido ascítico em fundo de saco. Rx de tórax: com infiltrado intersticial para-hilar direito. PPD não reator. Parasitológico de fezes negativo. TC de abdômen revelou hepatoesplenomegalia e presença de múltiplas linfonodomegalias peripancreáticas, pré- e para-aórticas, bem como retro-crurais, destacando-se linfonodo maior de 3,5 X 2 cm, com área hipodensa central (necrose) em região aórtica direita; na região mesogástrica foi visualizada massa sólida (conglomerado de linfonodos) de contornos lobulados, medindo cerca de 8,0 X 4,0 cm e contendo áreas hipodensas (necrose), rins e pâncreas normais.
Evolução : Foi submetido à ressecção de gânglio cervical, tendo sido o laudo histopatológico inconclusivo e ficando com a suspeita diagnóstica de tuberculose ou histiocitose. Foi então iniciado tratamento para tuberculose com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, que fez por um período de dois meses. Apresentou discreta melhora clínica, com diminuição da massa abdominal e da febre e melhora do apetite, porém retornando a febre acompanhada de sudorese noturna e persistência da dor abdominal. Na evolução, surgiram lesões cutâneas papulares puntiformes na face; e lesão verrucosa com cerca de um cm de diâmetro em região anterior de tórax. O cultivo para BK do fragmento de gânglio foi negativo. Apresentou dores articulares em joelhos, tornozelos e cotovelos, com artrite de cotovelos e, nos joelhos, artrite que o impossibilitava de deambular. Rx de crânio e ossos longos foram normais. O quadro articular melhorou com o uso, por cinco dias, de antiinflamatório não hormonal. Como não apresentava melhora clínica importante e o diagnóstico histopatológico não estava firmado, foi novamente submetido à biópsia de gânglio em maio de 97, tendo o exame histopatológico revelado paracoccidioidomicose. Em 20/5/97, foi iniciado tratamento com anfotericina B. Mostrou quadros de hipopotassemias severas, tendo inclusive apresentado arritmia cardíaca. A droga foi suspensa por um período, iniciando-se SMZ+TMP. A anfotericina B, reiniciada em doses baixas e em dias alternados, foi tolerada melhor. Evoluiu com melhora do apetite, do humor e com regressão total das lesões cutâneas. Atualmente, com dose total de 22 mg/kg de anfotericina B associada ao SMZ+TMP, encontra-se em bom estado geral, com diminuição das adenomegalias superficiais e presença de massa abdominal indolor, de dois cm de diâmetro, palpável em mesogástrio. Imunodifusão com paracoccidioidina positiva. Na última revisão (maio/99) estava bem clinicamente, bem nutrido e em franco desenvolvimento físico.
Caso 3 – A.A.L., 12 anos, menino, pardo, natural e procedente de Barra Mansa/RJ. Registro no HSE: 850705.
HDA : Em outubro de 1997 surgiram adenomegalias cervicais e, em novembro, procurou o médico, por persistência dos gânglios e falta de apetite. Apresentava, na ocasião: Ht=38%, com 5400 leucócitos/mm3 (eosinófilos 4%, segmentados de 37%, linfócitos de 58% e monocitos 1%). VHS=64mm. Monotest e sorologias para rubéola e toxoplasmose negativas. Em abril/98, apresentava adenomegalias cervicais submandibulares, axilares e inguinais, emagrecimento de cerca de três kg, anorexia, febre e dor abdominal discreta. Foi então submetido a ressecção de gânglio cervical, recebendo diagnóstico de PCM. Em maio/98, iniciou terapia com cetoconazol 300,g/dia, a febre desapareceu, porém os gânglios aumentaram, surgindo eritema e fistulização. Rx de tórax: normal. USA: (21/5/98) revelou fígado com textura homogênea e imagem de 9 mm em vesícula, sugestiva de cálculo e adenomegalia para-aórtica. Em 15/5/98, o hemograma mostrou Ht= 30%, com 32500 leucócitos/mm3 (eosinófilos 10%, segmentados 78%, linfócitos 10% e monócitos 2%). TGO der 39,9 e TGP de 28,5mg/dl. Proteínas totais de 7,4, albumina de 3,6 e globulina de 3,8. Parasitológico de fezes com Ascaris lumbricoides. Foi internado em 21/7/98 no HSE para tratamento.
Exame físico : Bom estado geral, peso de 35 kg, eupnéico, hipocorado (+/4+) e anictérico. Vários gânglios palpáveis, indolores, variando entre 0,5 e um cm de diâmetro, sendo alguns confluentes, em cadeia cervical anterior e posterior, bilateralmente, com eritema cutâneo sobrejacente e áreas de flutuação. Com adenomegalias retroauriculares, submandibulares, inguinais e axilares bilaterais. Pulmões limpos. Ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Abdômen pouco distendido, com fígado palpável a cinco cm do rebordo costal direito, com borda romba. Baço impalpável, com Traube livre.
Exames laboratoriais e complementares : Hemograma com 11200 leucócitos/mm3 (eosinófilos 1%, bastões 12%, segmentados 63%, linfócitos 15% e monócitos 9%). Ht=9,9g/dl. VHS=105mm. Uréia de 27mg%, creatinina de 0,7 mg%, glicemia de 91mg%. Proteínas totais de 8,3g/dl, albumina de 3,5g/dl e globulina de 4,8 g/dl; TGO=30 mg/dl; TGP=119 mg/dl; GGT=14; FA=459U/l e LDH=324. Parasitológico de fezes negativo. Rx de tórax normal. Imunodifusão com paracoccidioidina: positiva. Anergia cutânea a candidina, estreptoquinase, tricofitina e ao PPD.
Evolução : Em 21/7/98 foi iniciado tratamento com SMZ+TMP oral e anfotericina B. Após 10mg/kg da anfotericina B apresentou aumento da adenomegalia cervical, acompanhado de eritema e dor e supuração de gânglio submandibular. Durante terapêutica apresentou episódios de náuseas, vômitos e perda do apetite, que melhoraram. Em 5/8/98, (527 mg de anfotericina B), a punção de gânglio submandibular deu saída a pus com elementos de P. brasiliensis ao exame microscópico e ausência de bacilos álcool ácido resistentes. Durante terapêutica apresentou hipopotassemia (2,6mEq/l), com melhora após reposição de potássio por via oral e venosa. Evoluiu com diminuição das adenomegalias e, no dia 28/8/98, teve alta para completar terapêutica com anfotericina B em sua cidade. Havia utilizado 1382 da droga. Encontrava-se deprimido por saudade da família. Completou 50 mg/kg de anfotericina B, mantendo uso de SMZ+TMP. Após término da anfotericina B foi iniciado itraconazol.
Caso 4 – R.S.S., menino, 12 anos, natural e procedente de Itatiaia/RJ. Registro no HSE: 257832.
HDA : Há cerca de três a quatro meses, da internação, iniciou com adenomegalias principalmente em região cervical e retroauricular, sem febre ou emagrecimento. Procurou médico em sua cidade, tendo sido prescrito antibiótico. Em julho/98, foi submetido à biópsia de gânglio, que revelou PCM. O hemograma na ocasião mostrou 6000 leucócitos/mm3 (eosinófilos 28%, bastão 1%, segmentados 40%, linfócitos 29% e monócitos 2%) Ht= 31%, com Hg de 11,1g%. Em 12/8/98, foi internado no HSE para tratamento.
Exame físico : Hipocorado (+/4+), eupneico, anictérico, eutrófico (peso 68,800 kg), em bom estado geral. Várias adenomegalias cervicais e retroauriculares, volumosas, coalescentes, formando massas de consistência firme e imóvel. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem soprologia. Pulmões limpos. Abdômen com massa palpável, dolorosa, de consistência aumentada, com limites imprecisos, em região mesogástrica. Traube ocupado. Hiperplasia de adenóides.
Exames laboratoriais e complementares : Hemograma com 15200 leucócitos/mm3 (eosinófilos 12%, bastões 16%, segmentados 62%, linfócitos 7% e monócitos 3%). VHS=52mm. Ht=31%. 844mil plaquetas/mm3. TGO=24U/l, TGP=18U/l; proteínas totais=8,9g%, albumina=3,5g% e globulina=5,4%, LDH=308U/l (normal entre 210 e 425U/l), FA=156U/l (normal entre 110 e 360U/l). Rx te tórax: normal.
Evolução : Em 13/8/98, iniciou anfotericina B. Inicialmente apresentou quadro de vômitos, constipação intestinal, hipotensão arterial e aumento da creatinina sérica (2mg/dl), tendo a anfotericina B sido interrompida por um período. Surgiu sopro pancardíaco (++/6+), associado à anemia. Em 27/8, pela dificuldade de acesso venoso periférico, foi necessária dissecção venosa para infusão do antifúngico. Em 1/10 apresentou febre e bacteriemia provavelmente relacionadas ao cateter, que teve que ser retirado. Cultivo de ponta de cateter revelou Klebsiella pneumoniae e duas amostras de hemoculturas foram negativas. Em 29/10, recebeu alta em bom estado geral, com diminuição importante das adenomegalias periféricas e ausência de massa abdominal palpável. Havia recebido 1587 mg de anfotericina B com previsão de completar um total de 3 g em acompanhamento ambulatorial, em sua cidade.
Caso 5 – T.D.R., 10 anos, branco, trabalhador rural, natural de Espera Feliz / MG. Q.P. – Gânglios fistulizados em cadeia cervical, dor abdominal, emagrecimento e palidez. Feito diagnóstico de PCM, foi medicado com anfotericina B. Durante o tratamento apresentou intoxicação pela anfotericina B, com sobrecarga ventricular esquerda. Alta com sulfa e encaminhamento ao H.U.G.G./Uni-Rio, para tratamento e confirmação diagnóstica em 27-11-97.
Ao exame clínico : palidez cutâneo-mucosa (2+/4+), desnutrição de 2º grau, adenomegalias fistulizadas em cadeia cervical anterior e posterior. Aparelho cardiovascular: ritmo regular em dois tempos; bulhas normofonéticas, sopro sistólico (2++/6+) audível em foco mitral. Aparelho respiratório: normal. No abdômen: massa palpável em flanco direito de limites imprecisos e de consistência endurecida. Hemograma: anemia microcítica e hipocrômica. VHS = 70mm. PPD = reator forte (15mm). Sorologia para PCM – fixação de complemento 1:32 – técnica de imunodifusão IgG + (positivo). Rx de tórax = discreto alargamento de mediastino superior. Biopsia ganglionar – evidenciou processo granulomatoso com neutrófilos, macrófagos e células gigantes; após a coloração de Gomori foi identificado o paracoco como uma célula globosa de membrana dupla, birrefringente e de múltiplas gemulações (aspecto de "roda de leme"). O exame direto do abscesso formado em fúrcula esternal – após impregnação por potassa a 10% = P. brasiliensis, não evidenciamos bacilo de Koch (coloração pelo Ziehl Neelsen ). Tomografia de abdômen – Massas císticas em músculo psoas esquerdo e outra em região mediana à direita, de contorno espesso porém liso.
Evolução : Feito anfotericina B. Havendo nova toxidade do miocárdio, foi então iniciado itraconazol 100mg/dia com SMZ+TMP na dose preconizada para criança. Na alta para acompanhamento ambulatorial, achava-se assintomático. Em maio de 1998 estava clinicamente bem. Em setembro de 1998: TC abdominal normal.
Caso 6 – J.B.R., 11 anos, menina, [de Barra Mansa/RJ], internada no Hospital Pedro Ernesto para investigação de síndrome disabsortiva e desnutrição protéico-energética grave. Apresentava, desde 19 meses antes da internação, lesões cutâneas em face e tórax. Após sete meses desenvolveu diarréia e dor abdominal. Evoluiu com perda ponderal importante, irritabilidade, vômitos, edema de membros inferiores e alterações de fâneros.
No exame físico , encontrou-se febre, palidez, lesões cutâneas úlcerocrostosas, linfonodomegalias superficiais, hepatoesplenomegalia, ascite e edema de parede abdominal e membros inferiores. Os exames laboratoriais revelaram anemia sem eosinofilia, hipoalbuminemia acentuada, muco, leucócitos e hemácias nas fezes, assim como giardíase. O PPD foi não reator. Rx de tórax mostrou pequeno derrame pleural bilateral. O trato digestivo foi acometido em toda a sua extensão, como pôde ser evidenciado por colonoscopia (comprometimento difuso, do íleo terminal ao reto), seriografia esôfago-gastro-duodenal e trânsito de delgado. O exame micológico direto das lesões cutâneas identificou precocemente o P. brasiliensis, confirmado pela biópsia intestinal. Não houve acometimento de linfonodos profundos. Foi estabelecido tratamento com anfotericina B (50mg/kg dose total, seguido de SMZ+TMP), que deverá ser mantido por dois anos.
Caso 7 – L.O., 31 anos, operário de fábrica de vidros, natural do Rio de Janeiro, em auxílio doença pelo INSS desde 1978, solteiro. Registro no HSE 780783.
HDA : Internado no HSE em 14/09/90 com história de início de sua doença em julho de 1990 com epigastralgia, plenitude pós-prandial, diarréia líquida com pus e sangue, dor abdominal, vômitos e emagrecimento de 14 Kg em um mês. Surgiram gânglios em região cervical que vinham aumentando progressivamente. Negava febre.
HPP : Tuberculose pulmonar em 1978, tratado em Curicica. HS: Etilista ocasional, tabagista, heterossexual, havia usado cocaína por inalação. Referia promiscuidade sexual e tratamento prévio para doença psiquiátrica.
Exame físico : caquético, anictérico, hipocorado ++/+4, hipohidratado com vários gânglios em cadeia cervical bilateral, de consistência firme-elástica, sendo alguns com sinais de supuração, variando entre 0,5 cm a 3 cm de diâmetro. Pulmões com MV audível difusamente. Abdômen tenso, distendido, muito doloroso à palpação superficial e profunda, com peristalse exacerbada e sem hepatoesplenomegalia. Com lesões cutâneas hipocrômicas difusas em membros superiores e tórax, compatíveis com pitiríase versicolor.
Exames laboratoriais e complementares : hemograma com 8600 leucócitos/mm3 (eosinófilo 1%, bastões 10%, segmentados 72%, linfócitos 16% e monócitos 1%), Hematócrito de 36% e VHS= 96 mm na 1a hora. Glicemia de 81 mg%. uréia=31 mg%, creatinina=0,8 mg%. Eletroforese de proteínas com 1,95 g% de albumina e 4,35 g% de globulina (alfa 1= 0,18 g%, alfa 2= 0,75 g%, beta= 0,75 g% e gama= 2,64g %). TGO= 22U/ml, TGP=13U/ml. VDRL e anti HIV negativos. EAS com piúria e cultura de urina com crescimento de mais de 100000 colônias de Escherichia coli /ml. Líquido ascítico com glicose=111mg%, proteína de 1,9g%, citologia global com 250 células / mm3, ( 60% de linfócitos, 10% de neutrófilos e 30% de reação mononuclear ), cultura para BK negativa, exame direto e cultura para fungos negativa. Testes cutâneos com PPD de 14 mm, candidina de 12 mm, tricofitina de 7 mm e estreptoquinase não reator. Parasitológico de fezes negativo. Radiografia de tórax normal. Cintilografia hepatoesplênica e óssea, normais. Ultra-sonografia abdominal mostrou o fígado e o baço normais, sem evidência de adenomegalias e presença de grande meteorismo, com espessamento de paredes de alças. Exame direto de pus de gânglio evidenciou elementos de P. brasiliensis. Toque retal doloroso, anuscopia com mucosa do canal anal edemaciada e hiperemiada e, retossigmoidoscopia até 15 cm com mucosa edemaciada, com aspecto de pseudopólipos, algumas áreas hiperemiadas e, outras com lesões aftóides. Histopatologia de fragmento de mucosa retal evidenciou processo inflamatório com presença de vários elementos do fungo (número 214370).
Evolução : Em 14/09/90 iniciada anfotericina B associada a dieta hiperprotéica e hipercalórica. Apresentou náuseas e vômitos após administração da droga, porém com melhora progressiva da diarréia. Medicado com thiabendazol e mebendazol. Com alucinações cinestésicas, com suspeita de déficit intelectual e psicose. Em 14/11/90 encontrava-se em anasarca e com ascite associada à hipoalbuminemia, tendo sido puncionado o líquido ascítico e iniciados albumina humana e diurético. Na ocasião a radiografia de tórax evidenciou faixa laminar de atelectasia em base esquerda, infiltrado peribrônquico posterior basal e, derrame pleural bilateral provavelmente subpleural. Em 15/11/90 completou 1620 mg de anfotericina B, a droga foi suspensa e foi iniciado SMZ+TMP oral. Em 29/11/90 recebeu alta, com melhora do estado geral, em uso do sulfamídico e do diurético.
Caso 8 – D.N.F., 56 anos, natural de Arrozal, Pirai, Rio de Janeiro. Registro no HSE 845175.
HDA : Internada em 31/07/97 em hospital, na cidade de Volta Redonda, com quadro de adenomegalias superficiais, febre, icterícia, ascite, derrame pleural bilateral e dispnéia aos esforços. Foi submetida à biopsia ganglionar que mostrou à histopatologia elementos de P. brasiliensis. Na ocasião realizou ultra-sonografia e tomografia computadorizada abdominal que mostraram imagem compatível com processo expansivo de cabeça e corpo de pâncreas. Foram iniciados itraconazol 200 mg/ dia e diuréticos. Em 10/10/99 persistia com ascite, edema importante de membros inferiores, emagrecimento, anemia, tendo inclusive a suspeita diagnóstica de carcinomatose peritoneal, que foi afastada. Embora apresentasse melhora do estado geral, pela persistência do quadro de ascite acompanhada de adenomegalias e hiporexia, em 28/01/98 foi internada no HSE para reavaliação.
Exame físico : Lúcida, cooperativa, hipocorada +/+4, anictérica, eupneica, afebril, com 57.300 g. Com adenomegalias em região cervical anterior e posterior, axilares e inguinais. Ritmo cardíaco regular com sopro sistólico++/+6 mais audíveis em foco mitral. Pulmões com murmúrio vesicular diminuído em base direita. Abdômen globoso e ascítico. Membros inferiores sem edema.
Exames laboratoriais e complementares : hemograma com 7100 leucócitos/mm3 (eosinófilos 5%, bastões 3%, segmentados 58%, linfócitos 38% e monócitos 1%), HT=34%. VHS na 1a hora=112 mm, TGO=18 U/ml, TGP=08 U/ml, FA=416 UI, proteínas totais de 7,4g%, albumina de 2,1g% e globulina de 5,3 g%. USA (03/02/98) mostrou derrame pleural bilateral mais acentuado a direita, ascite de moderada a acentuada, fígado e baço sem alterações significativas, vesícula e rins sem alterações, e presença de adenomegalia hilar, peripancreática e periaórtico-cava.
Evolução : Em 28/01/98 foi iniciada anfotericina B associada a diuréticos, com regressão da ascite e melhora do estado geral, recebendo alta para terapia ambulatorial. Em 18/02/98 após dose total de 300 mg do antifúngico foi reinternada por 3 dias para realização de exames pois persistia com anemia e ascite cuja punção era de aspecto quiloso. Em 29/04/98 havia utilizado 1350 mg de anfotericina B, porém ainda persistia com ascite e a TC abdominal revelava diminuição das adenomegalias retroperitoneais, com ascite volumosa e ausência de hepatoesplenomegalia. Em 15/05/98 iniciado SMZ+TMP e mantida anfotericina B e diuréticos em altas doses. Em 05/06/98 com dose total de anfotericina B de 2050 mg, persistia com ascite. Evoluiu para óbito em sua cidade, por provável insuficiência renal e atividade da doença.
Caso 9 – I.G.S., data de nasc. 10/08/67, doméstica. Residente em Santo Cristo, Rio de Janeiro. Em 1985 ficou 2 meses em Vitória, ES. Registro 696512.
HDA : Em 01/08/89 internou no HSE, no sexto mês de gravidez, com história de que há 15 dias apresentava febre alta, vômitos pós-prandiais, emagrecimento, adenomegalias cervicais, dor de garganta e tosse com escarros hemoptóicos.
Ao exame clínico : apresentava-se hipocorada ++/+4, com adenomegalias de consistência aumentada, em região cervical, submandibular, pré-auricular, supraclavicular e inguinal bilateralmente e submentoniana; pulmões limpos; lesão ulcerada de amígdala palatina e edema de mebros inferiores +++/+6 até joelhos.
Exames : A histopatologia de gânglio cervical e pus de gânglio revelaram inúmeros elementos de P. brasiliensis. O fungo também foi isolado em duas amostras de hemocultivo e visualizado no escarro ao exame direto . Com ascaridíase e estrongiloidíase. Hemograma revelava Ht= 25%, Hg= 7,5 g%, com 9900 leucócitos/mm3 (6% de eosinófilos, 75% de segmentados, 15% de linfócitos e 3 % de monócitos). VHS=118 mm. PPD forte reator. Anti HIV negativo. Pesquisa de BAAR no escarro negativa. Proteínas totais de 6,3 g%, albumina=2,0 g% e globulina=4,3 g%. Radiografia de tórax normal. Mielograma com material diluído com setor eritróide com manutenção normoblástica e setor mielóide com alterações megaloblásticas. Ultra-sonografia abdominal com múltiplas pequenas adenomegalias peri-aórticas e peri-cavais.
Evolução : Foi iniciada anfotericina B e apresentou hipocalemia importante após uso de 630 mg da droga, tendo que ser suspensa. Na evolução apresentou supuração e fistulização de gânglio cervical. Em iníco de setembro de 1989 teve licença para casa, porém não mais retornou ao hospital, conforme previsto. Em 20/09/89 deu entrada na emergência do hospital, após queda da própria altura, atribuída à hipocalemia. Foi reinternada, feita reposição de potássio e reiniciada anfotericina B. Houve regressão quase total das adenomegalias, com desaparecimento da febre e dos hemoptóicos. Completou dose de 1175 mg do antifúngico. Foi transferida para a obstetrícia em 26/10/89 onde deu a luz a feto vivo, a termo, sem sinais clínicos de paracoccidioidomicose. Em 30/10/89 teve alta para terapia ambulatorial. Cultura para fungos de fragmento de placenta foi negativa.
Em 1989 abandonou a terapia ambulatorial e em 09/90 apresentou recaída da micose. Foi iniciada SMZ+TMP porém foi suspensa por estar novamente grávida (26 semanas). Iniciada anfotericina B, após 300 mg apresentou hipocalemia importante, sendo reinternada no HSE em 01/11/90. Referia astenia intensa, dores nos membros inferiores e superiores, com dificuldade de deambular, tosse produtiva com raias de sangue e edema de membros inferiores. Com anemia e adenomegalias em região cervical, supraclavicular e inguinal. Com potássio sérico de 1,6 mEq/l. Evoluiu com poliúria, polidipsia, proteinúria e a hipopotassemia. Após reposição do potássio apresentou melhora da astenia. Apesar da gravidade de sua doença, era extremamente rebelde, e em 20/11/90 saiu de alta a revelia.
Em dezembro de 1991 foi novamente internada, recebendo alta em fevereiro de 92 para terapia ambulatorial. Em fevereiro de 92 novamente abandonou o tratamento.
Em junho /92 reinternou referindo febre, inapetência, dor torácica e lombar. Ao exame clínico encontrava-se hipocorada +/+4, anictérica, com adenomegalias superficiais generalizadas exuberantes, pulmões limpos e abdômen sem alterações. Foram iniciadas anfotericina B e SMZ + TMP. Em 10/07/92, após receber 600 mg do antifúngico, apresentava melhora da astenia, ganho ponderal e redução do tamanho das adenomegalias, porém novamente abandonou o tratamento.
Em 10/92 reinternou por apresentar dor e distensão abdominal, dor torácica, icterícia, acolia fecal, vômitos, constipação intestinal, emagrecimento e hemoptise. Persistia com adenomegalias periféricas e apresentava hepatomegalia dolorosa ao exame clínico. Foi reiniciada anfotericina B. Na internação eliminou inúmeros Ascaris lumbricoides. USA revelou fígado aumentado com ecotextura regular, esplenomegalia, vias biliares sem alterações, vesícula com parede espessada contendo múltiplos cálculos, ascite moderada e conglomerados de linfonodomegalias pré-aórticas, aórticas, cavais, ilíacas internas e externas. Apresentou melhora progressiva do quadro abdominal e em 12/11/92 recebeu alta após ter recebido 1150 mg de anfotericina B, para terapia ambulatorial e em 18/12/92 completou 1750 mg da droga. A seguir foi medicada com terapia oral devido a quadros graves de hipopotassemia. USA em 29/12/92 revelou múltiplas adenomegalias peri-pancreáticas, adjacentes ao tronco celíaco e retroperitoneais, a maior hilar hepática medindo 32 X 24 mm, com pequena quantidade de líquido livre na cavidade. Fígado, baço e pancreas normais, ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas.
Em 30/09/93 reinternou no HSE, novamente grávida , com 25 semanas de gestação, com quadro de febre alta, escarros hemoptóicos, vômitos e dor abdominal. Ao exame físico encontrava-se com adenomegalias superficiais generalizadas, ictérica +3 /+4, hipocorada +2/+4. Sopro sistólico +3/+6 mais audíveis em foco mitral e aórtico. Pulmões limpos. Abdômen globoso, distendido, com ascite, doloroso à palpação, com fígado palpável a 5 cm da reborda costal direita e baço a 2cm da reborda esquerda. Linfedema em membros inferiores mais acentuado a esquerda, com extensão até a raiz da coxa. Ausência de adenomegalia inguinal. Os exames laboratoriais revelavam: leucometria de 6200 (eosinófilos= 10%, bastões= 6%, segmentados =64%, linfócitos= 13% e monócitos= 7%), Ht= 21,3 %, Hb= 6,5 g%, VHS= 121 mm. 150000 plaquetas. Bilirrubina total = 4,8 mg%, bilirrubina direta= 3,7 g%. TGO= 20 U/ml, TGP= 7 U/ml. Fosfatase alcalina de 942U King-Amstrong. Proteínas totais = 7,6 g/dl, albumina= 3,8 g/dl e globulina= 3,8 g/dl. Anti HIV negativo. Reiniciou tratamento com anfotericina B e novamente fez episódios de hipopotassemia chegando a 1,5 mEq/l, compensados por reposicão oral e parenteral. Em final de outubro apresentava melhora clínica, inclusive regressão da icterícia, teve alta para terapia ambulatorial porém não retornou.
Em 09/11/93 reinternou com dor abdominal, vômitos, diarréia, acentuado edema de membro inferior esquerdo, icterícia +/+4 e fibrilação atrial por distúrbio hidroeletrolítico. Na evolução apresentou eliminação de Ascaris via nasal e nas fezes. Persistia com distensão abdominal e hepatoesplenomegalia. Em 20/11/93 deu a luz a feto vivo, com Capurro de 33 semanas e três dias, com 1500 gramas, placenta impregnada de mecônio, com extensas áreas de calcificação. Em 24/11/93 recebeu alta para terapia ambulatorial com anfotericina B, porém não vinha regularmente ao hospital.
Em 13/12/93 novamente internou em mau estado geral, com quadro de ascite, icterícia, emagrecimento (peso = 49200g), adenomegalias superficiais, dor abdominal, diarréia, hepatoesplenomegalia e linfedema mais acentuado em membro inferior esquerdo. Foi reiniciada anfotericina B e recebeu transfusões de sangue. Em 28/12/99 a ultra-sonografia abdominal revelou hepatoesplenomegalia, ausência de dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, ascite, dilatação pielocalicial bilateral, pâncreas e retroperitônio sem alterações. Na evolução apresentou sepsis clínica provavelmente relacionada a cateter venoso central, que melhorou com uso de antimicrobianos e retirada do mesmo. Em 26/01/ 94 após receber 1170 mg de anfotericina B, após 41 dias de internação teve licença para casa e novamente abandonou o tratamento. Não mais retornou ao hospital, e evoluiu para o óbito em outra instituição.
Caso 10 - P.R.V.O., 23 anos, preto, solteiro, serralheiro, natural e residente em Barra Mansa, RJ. Registro no HSE 851181.
HDA : Em outubro de 1997 iniciou com febre alta, vômitos, tosse seca e dor torácica. Foi medicado com ampicilina, sem melhora. A seguir surgiram adenomegalias submandibulares, retroauriculares e cervicais bilateralmente. Em dezembro/97 foi submetido à biopsia de gânglio cervical, que revelou ao exame histopatológico elementos de Paracoccidioides brasiliensis. Recebeu 2g de anfotericina B e a seguir SMZ+TMP por via oral. Em março/98 notou aumento de gânglio cervical direito que evoluiu com fistulização e drenagem de secreção purulenta. Em 15/08/98, sem melhora do quadro e com aparecimento de icterícia, foi internado no HSE.
Ao exame físico : encontrava-se com estado geral preservado (apesar de relatar emagrecimento de 34 Kg desde o diagnóstico da doença), hipocorado ++/+4, ictéricos ++/+4, com pulmões limpos e RCR 2T. Abdômen plano, doloroso em hipocôndrio direito, fígado palpável a 3 cm do RCD, espaço de Traube ocupado. Gânglio de cerca de 3 cm de diâmetro em cadeia cervical esquerda e outros coalescentes e fistulizados à direita.
Exames laboratoriais e complementares : hemograma com 7200 leucócitos/mm3 (eosinófilos= 5%, bastões= 5%, segmentados= 65%, linfócitos= 15% e monócitos= 10%). Ht= 21,7%, VHS= 137 mm. BT= 4,6 mg%, BD= 4,0 mg%, TGO= 63 U/ml, TGP= 39 U/ml, FA= 4515 U, gama GT= 828, proteína total= 6,4 g%, albumina= 3,1 g%. Parasitológico de fezes negativo. Hemoculturas para germes comuns e fungos (3 amostras negativas). Imunodifusão para P. brasiliensis positivo. PPD e estreptoquinase não reatores, candidina 10 mm e tricofitina 7 mm. Secreção purulenta de gânglio cervical não evidenciou fungos ao exame direto ou cultivo, com pesquisa de BAAR e cultura para germes comuns negativas. Dosagem de CD4= 319/ mm3 (32,7%), CD8= 358/mm3 (36,7%), relação CD4/CD8= 0,89. Rx de tórax com imagem sugestiva de adenomegalia pré-traqueal direita. USA revelou: hepatoesplenomegalia; fígado com lesão focal arredondada medindo 34 X 36 mm em topografia de lobo caudado, subportal, sugerindo a princípio imagem de abscesso hepático, ficando esclarecido posteriormente que eram adenomegalias em região sub hepática; presença de gânglios retroperitoneais; e dilatação das vias biliares.
Evolução : Iniciada anfotericina B associada a SMZ + TMP. Diante da suspeita inicial de abscesso hepático, foram acrescentados ceftriaxone e metronidazol, suspensos posteriormente. Evoluiu com diminuição do tamanho dos gânglios e fechamento das fístulas, entretanto houve aumento da icterícia e do volume abdominal por ascite. TCA mostrou área focal com cerca de 3 cm de diâmetro, lateral ao lobo caudado, áreas focais menores em projeção superior nos lobos direito e esquerdo (dilatação de vias biliares ?, microabscessos ?), ascite volumosa, adenomegalias para-aórtico/cava e espessamento do mesentério. A punção abdominal revelou ascite transudativa. Mantinha ascite refratária ao tratamento clínico. Submetido a nova paracentese e o líquido mostrou-se quiloso. Videolaparoscopia evidenciou volumosa ascite de aspecto quiloso, fígado e peritôneo macroscopicamente normais; feita biópsia hepática que mostrou fibrose portal. Evoluiu com melhora progressiva do estado geral e diminuição da ascite. Recebeu 2,5 g de anfotericina B (dose total de 4,5g), seguida da administraçào de itraconazol 100 mg/dia. Em abril de 1999 a dose do antifúngico foi aumentada para 200mg ao dia, por ter apresentado aumento de gânglio cervical com fistulização. Após um mês, devido a problemas financeiros, retornou para a dose habitual de 100mg/dia. Atualmente encontra-se bem, tendo no exame parasitológico de fezes, alguns cistos de Giardia lamblia.
O caso nº 1 refere-se a um menino, natural e procedente de Pirai (região do vale médio inferior do rio Paraíba do Sul), cujas manifestações clínicas iniciais praticamente definiam a natureza de sua doença: adenomegallias generalizadas, lesões cutâneas papulares e vesiculosas, algumas com umbilicação central, muito parecidas com as da varicela e , às vezes, com as do molusco contagioso, além de dois nódulos subcutâneos em região frontal. De interessante em sua história pregressa, o relato de ter tido "pneumonia" aos oito anos de idade, tratada por seis meses, sem que a etiologia fosse descoberta. Apresentava no exame físico, nítidos sinais de hipodesenvolvimento físico e desnutrição, elementos muito comuns nesta patologia quando acomete crianças brasileiras, pois os vínculos sociais desta doença são enormes, sendo freqüente a associação com parasitoses intestinais; e também com elementos clínicos e laboratoriais indicativos de imunodeficiência. O diagnóstico da micose foi facilmente obtido de lesões cutâneas através do exame direto de raspado das mesmas e de histopatologia de biópsias de lesão da pele e de gânglio. A ultra-sonografia abdominal demonstrou, com melhor avaliação, a extensão da doença para o abdômen, com o acometimento de gânglios mesentéricos e baço, além de estruturas linfáticas retroperioneais. Achados outros importantes no caso foram: sinais clínicos e laboratoriais de hipertensão porta, artrite esternal direita, lesão de psoas à direita, com sinais clínicos de psoíte, imitando o envolvimento do quadril (artrite de quadril) ou mesmo, abdômen agudo cirúrgico e fazendo-se necessária a tomografia computadorizada para diagnóstico diferencial de várias possibilidades. Dois fatos merecem ainda ênfase: a supuração de gânglio após o início da terapêutica antifúngica (reação de Jarisch-Herxheimer?) e o surgimento de eosinofilia também após o início do tratamento antifúngico, tendo sido tratada a parasitose intestinal, inclusive com exames de fezes negativos na época do surgimento da eosinofilia periférica.
O caso nº 2 diz respeito a um menino de seis anos de idade, natural e procedente de Paracambi (região sul-fluminense muito próxima ao vale médio inferior do rio Paraíba do Sul), cuja história clínica iniciou com broncoespasmo, febre elevada, e perda de peso. A seguir surgiram dores abdominais e no exame físico foram detectados gânglios cervicais e massa abdominal palpável, elementos altamente denunciadores da possibilidade de PCM como diagnóstico principal da condição ou, pelo menos, de sua inclusão no diagnóstico diferencial. A presença de hepatoesplenomegalia e de massa abdominal palpável reforçam em muito o diagnóstico principal de PCM. A USA e a TCA mostraram com precisão o envolvimento das cadeias ganglionares abdominais e retroperitoneais, além de pequena ascite em fundo de saco. Tratado para tuberculose, após biopsia de gânglio, examinado apenas ao HE, pouco melhorou. No hemograma, mostrava leucocitose importante de 42.600 leucócitos/mm3, com 58% de eosinófilos e com exames de fezes negativos para parasitos. A radiografia de tórax mostrou pequeno infiltrado intersticial à direita. A PCM podia ser ainda mais suspeitada com este achado de hipereosinofilia em sangue periférico, principalmente em criança com menos de oito anos de idade. Diante da hipereosinofilia, outras condições clínicas poderiam ser suscitadas, como a leucemia eosinofílica (condição rara), a síndrome hipereosinofílica, a síndrome de Beaver (larva migrans visceral), a esquistossomose aguda toxêmica, os parasitos que fazem ciclos pulmonares, como o Strongiloides stercoralis, Ascaris lumbricoides e outros (com ou sem síndrome de Löefler), linfoma de Hodgkin, filarioses (W. bancrofti e O. volvulus), mais raramente, havendo ausência da epidemiologia da criança (região não endêmica para filárias). Em razão dos achados abdominais e da eosinofilia, três outras condições poderiam ainda ser discutidas: a angioestrongilíase, a entomoftoromicose digestiva e o bolo intestinal de ascaris. Se biopsiadas, as lesões cutâneas pequenas na face e outra em tórax fariam o diagnóstico, que foi obtido por nova biópsia de gânglio. Outros comentários a serem feitos referem-se ao quadro de poliartrite que, na PCM, simula às vezes a febre reumática e, finalmente, aos fatos e peripécias da anfotericina B, como assinalados nesta criança (hipopotassemia severa e arritmias cardíacas, entre outras).
O caso nº 3 trata de um menino de 12 anos de idade, natural e procedente de Barra Mansa (área hiperendêmica da PCM), cujas manifestações iniciais foram adenomegalias cervicais, que posteriormente se generalizaram, acompanhadas de febre, perda de peso, anorexia e dores abdominais. O diagnóstico foi feito pela biópsia de gânglio cervical. Após o início do cetoconazol, houve supuração de gânglios. Adenomegalias para-aórticas foram registradas à USA. O hemograma mostrava leucocitose de 32.500 leucócitos/mm3. Anemia e eosinofilia de 10%. Recebeu também tratamento antiparasitário por haver presença de ovos de A. lumbricoides em exame de fezes. Fez curso inicial, após a internação, de terapêutica combinada com anfotericina B e SMT + TMP. Apresentou supuração de gânglio cervical (Jarisch Herxheimer?), completou os 50mg/kg da mesma em sua cidade, por persistência de adenomegalias. Continuou com itraconazol, estando em acompanhamento.
O caso nº 4 é o de um menino de 12 anos natural e procedente de Itatiaia (região do vale médio inferior do rio Paraíba do Sul), com o seguinte relato. Início da doença há cerca de três meses, com adenomegalias cervicais e retroauriculares (abril de 98). Em julho de 98, fez biópsia de gânglio cervical que deu o diagnóstico de PCM. Quando internado no HSE/MS/RJ, apresentava-se em bom estado geral, com volumosas adenomegalias cervicais e retro-auriculares, algumas fusionadas. Apresentava ainda massa abdominal palpável em região mesogástrica. No hemograma havia anemia, discreta leucocitose e eosinofilia de 12%. Pequenas peripécias ocorreram com o uso da anfotericina B e catéter venoso profundo, colocado após dissecção de veia.
O caso nº 5 é referente a um menino de 10 anos de idade, natural e procedente de Espera Feliz (MG), cuja história iniciou com gânglios cervicais que supuraram, perda de peso, dores abdominais e palidez. Além de gânglios supurados cervicais, desnutrição e anemia. Ao exame físico, apresentava massa abdominal palpável em flanco direito, de consistência dura e limites imprecisos. Na radiografia de tórax foram evidenciadas adenomegalias em mediastino superior. A tomografia computadorizada abdominal e a pelviana mostrou: massas císticas em psoas esquerdo e na região mediana à direita.
O caso nº 6 refere-se a uma menina de 11 anos de idade, procedente de Barra Mansa, internada para esclarecimento de síndrome disabsortiva e desnutrição grave. Por incrível que pareça, esta criança apresentava por quase dois anos, lesões cutâneas na face e no tórax, que nunca tinham sido investigadas (lesões ulcero-crostosas e algumas verrucosas). Por apresentar graves problemas de ordem geral, como emagrecimento importante, diarréia, dores abdominais e anasarca é que foi internada para investigação, no Hospital Pedro Ernesto. Foram verificadas linfonodomegalias superficiais, hepatoesplenomegalia, ascite, edema de parede abdominal e de membros inferiores, encontrando-se o trato digestivo envolvido desde o íleo terminal até o reto e havendo também o acometimento do esôfago, estômago e duodeno, além do jejuno e íleo. O estudo patológico das lesões cutâneas e do tubo digestivo concluíu o diagnóstico de PCM. Melhorou progressivamente com anfotericina B (50mg/kg), continuando em acompanhamento ambulatorial com SMT+TMP. Casos ou descasos como este e outros deixam-nos perplexos e sem nada compreender diante da inércia, possivelmente aliada à miséria, à ignorância e à indigência das populações pobres, praticamente excluídas do/s direito/s de "sobreviver".
O caso nº 7 concerne a um paciente adulto jovem com a forma disseminada aguda da PCM, cujas manifestações clínicas dominantes foram notável perda de peso em espaço de tempo relativamente curto, adenomegalias superficiais sendo algumas com supuração em cujo pus o P. brasiliensis foi visualizado e, extenso envolvimento de tubo digestivo, possuindo características clínicas importantes marcadas por dor abdominal, diarréia com muco, pus e sangue, tendo confirmação histopatológica em retossigmóide. No curso da terapêutica, houve desenvolvimento de ascite, derrame pleural bilateral e anasarca, associados à hipoalbuminemia intensa.
No caso nº 8 , descreve-se uma paciente do sexo feminino com 56 anos de idade, procedente e natural de área endêmica da paracoccidioidomicose, que mostrou a forma disseminada aguda da micose, com acometimento de gânglios periféricos e intrabdominais, e massa em região de pâncreas. Na evolucão apresentou icterícia, anasarca e ascite quilosa. Inicialmente foi tratada com itraconazol por 6 meses, sem resposta satisfatória, mantendo quadro de ascite e anasarca. Foi então iniciado tratamento com anfotericina B e a seguir associação com SMZ+TMP, porém persistia a ascite. Apesar da terapia antifúngica a paciente evoluiu para óbito, mostrando a gravidade e as dificuldades terapêuticas desta forma da micose.
O caso nº 9 trata de paciente que mostrou a forma disseminada da PCM, inicialmente aos 22 anos de idade, durante uma gravidez. Na ocasião, apresentou paracoccidioidemia, adenomegalias superficiais generalizadas com presença de supuração, e intrabdominais, lesão de mucosa oral, sintomatologia respiratória com presença do fungo no escarro, porém com Rx de tórax normal. Apesar do tratamento irregular com anfotericina B, a criança nasceu a termo e saudável. A paciente evoluiu por 4 anos com várias recaidas, sendo que apresentou mais dois episódios de franca atividade da doença durante duas outras gestações, em geral no segundo para o terceiro trimestre. Apesar da gravidade e comprometimento sistêmico da doença, as outras duas crianças nasceram relativamente bem. O nível sócio- econômico muito ruim da paciente provavelmente dificultou sua aderência ao tratamento, associando-se aos efeitos adversos da anfotericina B, principalmente hipopotassemias severas que chegaram a 1,5 mEq/l, com quadros de astenia importante e até arritmia cardíaca. Evoluiu para uma forma grave da micose, com desnutrição, persistência das adenomegalias, hepatoesplenomegalia, ascite, icterícia com predomínio de bilirrubina direta, porém sem evidência ultra-sonográfica de colestase extra-hepática, além de quadro diarréico provavelmente devido a comprometimento intestinal pelo fungo ou presença de parasitose intestinal, como foi evidenciada por várias vezes, inclusive estrongiloidíase. Apresentou edema de membros inferiores, sendo à esquerda com linfedema até a raiz da coxa, por provável comprometimento linfático abdominal com repercussão para membros inferiores associado à hipoalbuminemia. Apesar das múltiplas tentativas terapêuticas e da alta dose total de anfotericina B persistiu com atividade da micose evoluindo para o óbito.
O caso nº 10 refere-se a paciente, adulto, jovem, com forma disseminada e aguda da PCM, iniciando a doença com febre, manifestações respiratórias, emagrecimento e adenomegalias superficiais. Apesar do uso de 2g de anfotericina B e SMZ + TMP, recaiu da micose com adenomegalias fistulizadas em região cervical, gânglios intrabdominais e retroperitoneais, hepatoesplenomegalia, imagem hepática sugestiva de abscesso hepático que posteriormente mostrou-se ser devida a adenomegalias e icterícia obstrutiva. Evoluiu com ascite quilosa de difícil terapêutica com evidência de fibrose porta. Houve melhora clínica com a evolução do tratamento. Apesar da dose plena de anfotericina B e a seguir uso de itraconazol, reapresentou fistulizaçào de gânglio periférico, demonstrando a dificuldade terapêutica nestes casos da forma disseminada da micose.
Parece-nos não existirem dúvidas de que, nas últimas três décadas, ocorreram em nossa região não somente um aumento real da PCM na infância e adolescência em relação com as formas dos pacientes adultos, como também o seu surgimento em áreas em que a mesma era praticamente inexistente e até desconhecida ( 26, 27). Provavelmente entre as causas de maior responsabilidade por estes eventos, poderíamos destacar como principais: o aumento da população brasileira; deslocamentos internos pelos movimentos migratórios; procura de melhores condições de vida e de sobrevivência em algumas áreas rurais ainda com florestas; desmatamentos de áreas florestais de grande extensão sobretudo com finalidades agrícolas e de projetos agropecuários; deslocamentos de populações de áreas de baixa endemicidade para regiões de alta prevalência da micose e/ou de reservas importantes que não tinham ainda sido tocadas pelo homem; dificuldades de subsistência das crianças dessas populações que, por desnutrição crônica e baixa imunidade, passam a desenvolver a doença aberta; além de, possivelmente, um estado de maior consciência em algumas regiões brasileiras por parte dos profissionais a respeito desta patologia que, embora ainda considerada rara na infância, necessita reflexões sobre esse conceito de raridade. O êxodo rural, que vem acontecendo no Brasil nestas últimas cinco décadas, seria um dos fatores importantes da diminuição da PCM em pacientes adultos?
Há trabalhos antigos, publicados por diversos autores e esparsos no tempo, sobretudo concernentes a publicações de casos isolados. Alguns focalizam aspectos variados, sem mostrar maiores preocupações sobre muitos aspectos da PCM e sem dar idéia isoladamente dos modelos da doença na criança. Na maioria das vezes, tais trabalhos contêm aspectos chamativos que deveriam levantar a possibilidade de diagnóstico principal dessa micose ou, pelo menos, incluí-la no diagnóstico diferencial, de modo que o reconhecimento não se constituísse numa grande surpresa ou num achado totalmente inesperado.
A nossa proposta será a de passar em revista os trabalhos mais
importantes sobre o tema, seguindo uma ordem cronológica, e as
contribuições mais importantes dos diferentes autores
que se preocuparam em avançar nos conhecimentos e nas buscas
de respostas para muitos dos aspectos desta doença na infância
e adolescência.
Em 1976, Castro e Del Negro apresentam estudo retrospectivo de crianças, com idade mínima quatro anos, internadas no Hospital das Clínicas de São Paulo, entre 1944 e 1974. Neste período foram internados 1.899 doentes com PCM. Desse total, quando internados, 70 tinham 14 anos ou menos anos de idade (3,68%). Destes, 52 foram vistos pelos autores, sendo os outros vistos por diferentes facultativos da instituição. O diagnóstico da micose foi sempre estabelecido pela presença do P. brasiliensis nas lesões (raspados ou biópsias ou ainda em pus, escarro, etc.) A análise destes 52 casos permitiu a Castro e Del Negro tirarem algumas conclusões:
Também em 1976, no Paraná, Silva publica importante trabalho de Tese onde, dentro de 15 casos de PCM estudados, constam nove crianças com idades entre 7 e 14 anos, e mais uma adolescente de 16 anos, prestando o autor maior ênfase às lesões ósseas e ósteo-articulares, mostrando ainda muitos aspectos clínicos destes casos, nos quais as formas disseminadas predominaram de maneira maciça. Trabalhos importantes sobre as formas infanto-juvenis da PCM surgiram nas décadas de 60, 70, 80 e 90, como os de Cunha e Gouveia, Barbosa e cols., Nohmi, Rocha e cols., Rios Gonçalves e cols., Andrade3 e Ferreira.
Relatos de formas infantis de PCM e constituídos de casos isolados ou de pequeno número de casos foram publicados na literatura brasileira por diversos autores e em diferentes regiões. Citaremos, entre 1922 e 1986: Arantes; Farah; Laport & Fialho; Lima; Torres; Simas; Aleixo; Padilha-Gonçalves; Castro e cols.; Cesar e cols.; Lamego & Magalhães; Moraes; Petlik e cols.; Meyer; Ramos e cols.; Mello & Londero; Bittencourt e cols.; Farhat e cols.; e ainda Martins e cols. apresentando criança com apenas, três anos de idade. Em 1992, há Campos e cols., relatando pela primeira vez o complexo primário pulmonar na criança. Colombo e cols. descrevem, em 1994, a icterícia como manifestação inicial da PCM em criança; e Benard e cols.9 estudam cinco casos de formas severas de PCM em crianças, duas delas com evolução fatal. Rios Gonçalves e cols. relatam, em 1996, duas crianças do sexo feminino com PCM disseminada e com apenas três anos de idade.
Calegaro e cols. (1997) estudam dois casos infantis com Ga67. É também recente a publicação de Colares e cols. (1998) reportando ao primeiro caso de PCM disseminada em criança no Rio Grande do Sul, onde a doença é endêmica.
Enfatizaremos a seguir as maiores séries brasileiras de crianças, adolescentes e adultos jovens (formas infanto-juvenis) com PCM, publicadas até o presente, entre as quais uma revisão sobre o assunto entre crianças brasileiras, por Londero e cols. (1997), tentando colocar em evidência as principais características desta micose quando acomete a criança. Essa meta foi perseguida por diferentes autores, em várias décadas e em diversas regiões do Brasil.
Barbosa e cols., em 1968, estudando onze casos da forma linfático-abdominal da "Blastomicose sul-americana", oito das quais de forma primitiva, atribuem ênfase ao comprometimento intestinal, diagnosticado por exames radiológicos e retossigmoidoscópico, com demonstração do parasita nos demais casos. Chamam ainda atenção para a alta incidência desta forma clínica em Goiás. Acentuam também a importância do diagnóstivo precoce, que permitiu a terapêutica satisfatória com recuperação de todos os doentes. Dão valor fisiopatológico à ausência de lesões pulmonares evidenciáveis pela radiologia nos casos de forma linfática intestinal primitiva, fato concordante com os achados da literatura. Observam o acometimento de pacientes jovens, no máximo na terceira década de vida. Contribuem com o maior número de casos já estudados e seguidos por um único indivíduo ou equipe. Descrevem as lesões observadas radiologicamente nos intestinos, sistematizando-as.
Em 1983, Andrade relata a maior série conhecida da PCM linfático-abdominal, constituída por 57 pacientes coletados entre janeiro de 1968 e dezembro de 1980, atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Partindo de suas observações, apoiadas também pela literatura, conclui Andrade: a forma linfático-abdominal da PCM é uma forma clínica que acomete preferencialmente indivíduos jovens da primeira, segunda e terceira décadas de vida, de maneira aguda, com comprometimento dos intestinos e das glândulas anexas do aparelho digestivo, principalmente do sistema linfático-abdominal, baço, fígado e linfonodos. O ritmo intestinal quase sempre é alterado:
É provável, segundo a autora, que a porta de entrada desta forma clínica seja a via transcutânea. Andrade3 caracteriza esta forma clínica como o pólo maligno da PCM, sob o conceito espectral, cursando sempre com depleção gradual da imunidade celular, de maior ou menor intensidade, com altos títulos de anticorpogênese, com percentual elevado de anticorpos inespecíficos e não protetores, com disprotidemia traduzida por elevadas taxas de globulinas, principalmente do tipo IgG, que nestes casos se situam ente 30 e 60% e servem de parâmetros para a avaliação diagnóstica e evolutiva dos casos. Quanto à individualização da doença e às demais formas clínicas, comenta Andrade: a forma linfático-abdominal acomete predominantemente indivíduos de baixa idade, até a terceira década de vida, sendo em número idêntico em ambos os sexos em indivíduos antes da puberdade; e elevando-se o número de pacientes do sexo masculino (10/1) nas segundas e terceiras décadas de vida, conforme ocorre na PCM de pacientes idosos com a forma pulmonar. A suposição da probabilidade de ser transcutânea a porta de entrada na forma linfático-abdominal da PCM decorre de não serem evidentes, clinica ou radiologicamente, as lesões pulmonares, bem como o fato de, na necropsia, o encontro de parasitos nos pulmões sugerir fungemia final. Registra também Andrade que a forma linfático-abdominal da PCM é a forma clínica mais freqüente no Estado de Goiás, representando 29,23% dos casos.
Hildebrand e cols. (1987), em estudo retrospectivo feito no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, entre 1962 e 1985, encontraram 25 casos de PCM em crianças com a idade limite de 14 anos, tendo a menor três anos. Apresentaram como resultados da revisão: O P. brasiliensis foi encontrado em material de biópsias em 19/25 (76%) ou através de pesquisa direta em secreções em 8/25 (32%). Em quatro casos os testes cutâneos com antígenos do fungo e provas sorológicas indicavam uma reação imunológica celular e humoral ao P. brasiliensis. A idade mínima observada foi de três anos (1 caso) e a de mais da metade dos casos variava entre 10 e 14 anos, havendo, neste último grupo etário, predomínio do sexo masculino. Todos eram procedentes de localidades do interior, sendo 21 crianças do Paraná, duas do Mato Grosso do Sul, uma de São Paulo e uma de Minas Gerais, residindo todas em áreas rurais, fato importante, mas, na PCM, de valor relativo, pois existem, na literatura, muitos casos naturais e procedentes de centros urbanos, como confirma nossa série de 44 casos, da qual, 5 crianças nasceram e provavelmente se infectaram na Cidade do Rio de Janeiro, onde apresentaram a doença aberta. Tem sido este fato também assinalado por Bittencourt e cols . /p>
| Queixa inicial | Número de casos |
|---|---|
| Nódulos submandibulares e cervicais | 9 |
| Dor abdominal, anorexia e diarréia | 5 |
| Dor óssea e articular | 5 |
| Palidez, astenia, hipertermia | 3 |
| Nódulos axilares e inguinais | 1 |
| Ulceração de palato | 1 |
| Abscesso frontal | 1 |
| Total | 25 |
| Sinais e sintomas | Idade - (anos) | ||
|---|---|---|---|
| 0 a 10 | 10 a 14 | Total | |
| Astenia, anorexia, perda de peso | 6 | 5 | 11 |
| Dor abdominal, diarréia | 6 | 4 | 10 |
| Hepato- e esplenomegalia | 7 | 2 | 9 |
| Hipertermia | 3 | 5 | 8 |
| Edema de membros inferiores | 4 | 3 | 7 |
| Dor ósteo-articular | 2 | 4 | 6 |
| Lesão cutâneo-mucosa | 2 | 4 | 6 |
| Tumor | 3 | 1 | 4 |
| Ascite | 2 | 1 | 3 |
| Eritema nodoso | 1 | 0 | 1 |
| Icterícia | 0 | 1 | 1 |
| Exame | Número |
|---|---|
| Esqueleto: | |
| Lesões osteolíticas | 5 |
| Extremidades | 4 |
| Arcos costais | 3 |
| Crânio | 3 |
| Ulceração de palato | 1 |
| Clavícula | 3 |
| Omoplata | 3 |
| Tórax: | |
| Derrame pleural bilateral | 1 |
| Infartamento ganglionar mediastino | 1 |
| Abdômen: | |
| Hepatoesplenomegalia | 1 |
| Ascite | 1 |
Uma pergunta se impõe: os exames foram feitos em todos os infantes de forma sistematizada? A impressão é de que não houve uniformidade nos estudos radiológicos; fato perfeitamente compreensível por uma série de razões.
As formas clínicas foram divididas, por Hildebrand e cols, em localizadas e disseminadas. Em alguns pacientes havia mais de uma apresentação clínica. Nas formas disseminadas, a participação linfática era nitidamente mais freqüente, enquanto que nas localizadas, o comprometimento osteoarticular era mais encontrado.
Assinalaram ainda maior freqüência de hepatoesplenomegalia em menores de dez anos, enquanto que as lesões tegumentares e esqueléticas foram mais assíduas nas crianças maiores. As alterações laboratoriais mais observadas foram: hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, elevação da fração a2-globulina, das mucoproteínas séricas e da velocidade de hemossedimentação (VHS), tendência a anemia e leucocitose.
Barbosa (1992), em trabalho de Tese sobre a PCM na infância destaca três aspectos importantes:
Barbosa a conceitua como uma antroponose fúngica sistêmica, polimorfa, de caráter espectral, com evolução insidiosa, que compromete o sistema fagocítico mononuclear e capaz de suscitar um amplo diagnóstico diferencial. Fazendo análise retrospectiva de 30 casos em menores de 12 anos de idade (a menor idade sendo de três anos e 11 meses), todos com o diagnóstico definitivo de PCM estudados em Goiânia (Go), entre 1970 e 1990, Barbosa definiu três grupos de formas clínicas, nesse estudo:
As principais alterações laboratoriais encontradas pelo autor foram: anemia, eosinofilia e hemossedimentação acelerada, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia às custas de gama. Procedia a grande maioria dos casos de Municípios rurais dos Estados de Goiás (20 casos), Pará (6 casos) e Tocantins (4 casos).
A/s queixa/s principal/ais nas 30 crianças da série de Barbosa foi/foram assinalada/s da seguinte maneira
A hiperplasia e/ou hipertrofia dos tecidos linfáticos ou linfonodos foram assinalados em 30/30 casos.
Na Tabela 4 , Barbosa mostra as manifestações clínicas de órgãos intra-abdominais.
Na Tabela 5 , são estudadas características gerais, que foram assinaladas
Na Tabela 6 , Barbosa analisa o comprometimento de pulmões, ossos, pele e/ou mucosa.
Na Tabela 7 , é mostrado o tempo do início da doença até a primeira consulta.
Desta série de 30 crianças analisadas no estudo de Barbosa, quatro evoluiram para o óbito e seis não retornaram às consultas, perdendo-se portanto o follow-up.
Em 1992, Shikanai-Yasuda e cols. mostram infecções associadas como denunciadoras de imunodeficiência secundária à PCM juvenil.
Terra (1993), em estudo realizado em três instituições do Rio de Janeiro (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Hospital dos Servidores do Estado/Ministério da Saúde/RJ; e Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira da UFRJ), no período de 1981 a 1992, no qual reviu 30 casos, assinala os seguintes fatos importantes. A relação entre os sexos, masculino/feminino foi de dois:um; e o diagnóstico da micose foi, em geral, tardio, variando o prazo entre três semanas e três anos, com mediana de três meses; apesar do fácil acesso ao mesmo através de biópsias de gânglios superficiais e/ou de lesões cutâneas, quando presentes. A maioria dos pacientes era do Vale do Paraíba Fluminense, despertando atenção para o fato de que, sendo pequeno o deslocamento migratório da criança, o estudo da PCM, nessa faixa etária, reveste-se de grande interesse epidemiológico, particularmente quando se pretende delinear uma área endêmica. O interesse também ao comportamento clínico da micose em idades tão baixas (dois casos da série com apenas três anos de idade), assim como à evolução progressiva da primo infecção paracoccidioidomicótica, que se supõe ter-se efetuado, em ambos os casos, de forma mais ou menos recente. Como queixas iniciais, Terra destaca adenomegalias superficiais (65,5%); febre 65,5%; sintomas relacionados ao trato gastrointestinal (31%); emagrecimento (31%); sintomas referentes ao aparelho respiratório (24,1%); sintomas ósteo-articulares (10,3%); lesões cutâneas (10,3%); e dor de garganta (6,8%). Foi assinalado neste estudo o comprometimento dos seguintes órgãos e sistemas: linfonodos superficiais (100%); fígado (80%); baço (70%); linfonodos intra-abdominais (66,6%); intestinos (33,3%); pele (30%); ossos e articulações (30%); pulmões (23,3%); linfonodos mediastinais (16,6%); rim (6,6%); e mucosa oral (3,3%). Terra sublinha ainda – a supuração dos linfonodos e a icterícia, em 23,3% ; apontando ainda a verificação do P. brasiliensis no sangue em 20% dos casos e, na medula óssea, em 10% ; fatos que demonstram a disseminação linfo-hematogênica, e muito pouco documentados na literatura. A desnutrição proteico-calórica foi freqüente nesta série, refletindo os envolvimentos linfático e intestinal, associados ao baixo padrão nutricional dos pacientes e às parasitoses intestinais. A letalidade ficou em 23,4%, dado que mostra a gravidade da doença nesta fase da vida. Ainda segundo Terra68, a associação de dois ou três dos seguintes achados clínicos – desnutrição proteico-calórica grau III, icterícia e supuração de gânglios – representa pior prognóstico da doença. As recaídas foram freqüentes, mesmo após tratamento inicial com anfotericina B e ocorreram em 26,7% dos casos da série total de 30 crianças. Sugere Terra 68, finalizando o trabalho, que: a presença de massa abdominal em criança de área endêmica obriga-nos a considerar a PCM no diagnóstico diferencial, uma vez que tal achado foi observado em 33% dos casos. Comenta ainda que os critérios de cura da doença são falhos, sendo necessário o seguimento dos pacientes, por tempo prolongado, e devendo a anfotericina B ser utilizada no tratamento inicial da micose, mesmo nas formas aparentemente benignas, em razão da gravidade da doença e do acometimento linfático intestinal dificultar a absorção oral das drogas.
Ferreira, em estudo (1993) de 24 pacientes com a forma juvenil da PCM, assinala como fatos importantes dessa forma:
Londero e cols (1997), fazendo revisão dos casos brasileiros de PCM infantil, no período entre 1911 e 1994, após algumas considerações de ordem epidemiológica sobre a micose, informam que 269 casos de PCM em crianças entre 0 e 14 anos de idade foram relatados ou assinalados. Contudo, muitos desses trabalhos dessa revisão, apresentaram pouca ou mesmo quase que nenhuma informação sobre os pacientes; outros ensaios ainda carecendo de informes fundamentais sobre os mesmos. As queixas iniciais que fizeram com que as crianças procurassem os serviços médicos foram obtidas em 133 casos e colocadas por Londero e cols na sua Tabela 4 .
| Queixas iniciais | Série de casos com predomínio de residentes em região: | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Centro-oeste (Ref.4) | Sudeste (Ref.76) | Sul (Ref.37) | Várias regiões* | |||||
| N o | % | N o | % | N o | % | N o | % | |
| Linfoadenopatias superficiais | 19 | 63.3 | 16 | 53.3 | 10 | 40.0 | 16 | 33 |
| Queixas abdominais | ||||||||
| Dor e/ou diarréia | 3 | 4 | 5 | 5 | ||||
| Tumefação | 3 | 20.0 | 1 | 16.6 | - | 20.0 | 3 | 16 |
| Sintomas osteoarticulares | ||||||||
| Dor e/ou tumefação | - | - | 2 | 6 | 5 | |||
| Artralgia e febre | - | - | 1 | - | 3 | |||
| Dificuldade no andar | - | - | - | 10.0 | 1 | 24.0 | 1 | 18 |
| Febre | 3 | 1 | 3 | 4 | ||||
| Febre e dor de Garganta | - | 10.0 | 1 | 6.6 | - | 12.0 | 2 | 12 |
| Infecção respiratória | - | 3 | 10.0 | - | 4 | 8 | ||
| Lesões cutâneas | - | 1 | - | 3.3 | - | - | ||
| Anemia e perda de peso | 1 | 3.3 | - | - | - | |||
| Icterícia | - | - | - | 1 | 2 | |||
| Ulceração oral | - | - | 1 | 40 | - | |||
| Dificuldade de deglutição | 1 | 3.3 | - | - | - | |||
| Total | ||||||||
| 30 | 30 | 25 | 48 | |||||
| * 1, 3, 5, 7, 9, 13, 16 , 19, 20, 22, 26, 27, 33, 41, 44, 49 , 51 , 54, 55, 57, 59, 60, 63, 65, 67, 70. | ||||||||
Esta revisão feita por Londero e cols enfatiza que nenhum esforço deve ser poupado na empreitada de mais claramente definir as características clínicas da PCM na infância, com vistas em diagnósticos mais precoces e, conseqüentemente, em melhores chances terapêuticas. Em 1983, havia sido realizada ampla revisão por Londero e Melo , na qual incluíram também casos de literatura estrangeira.
Fonseca e cols, em 1999, publicam 13 casos de crianças entre três e 13 anos de idade, coletados de um total de 102 casos de PCM no Hospital Universitário de Belém do Pará, durante o período de 1985 a 1996. Todas tiveram o diagnóstico definitivo de micose, fundamentado no achado de formas características de P. brasiliensis ao exame microscópico de espécime clínico montado em solução de potassa a 20% ou em cortes histológicos de biópsias, alguns casos tiveram cultivos do fungo positivos. Doze crianças procediam de municípios do Estado do Pará:
Apenas um procedia de Esperantina, Estado de Tocantins, município limítrofe. Eram crianças brancas, nativas do local, procedentes de região de desmatamento, todas com desnutrição proteico-calórica. Sete dos pacientes tinham idades entre 3 e 10 anos, os outros seis entre 11 e 13 anos, dos quais oito, eram do sexo feminino e cinco do masculino. Todos apresentavam forma disseminada subaguda (tipo juvenil) da PCM. O tempo de evolução da doença até o diagnóstico variou de 1 a 7 meses. Os sintomas mais freqüentes foram: febre em 12 (92,3%) dos pacientes; emagrecimento em 11 (84,6%); aumento de volume do abdômen em 6 (46%); e tosse sem expectoração em 5 (38,5%).
Os achados ao exame físico foram adenomegalias superficiais em 100% dos pacientes (cadeias cervicais em 13 doentes, inguinal em 8, submandibular em 5, retroauricular em 3, supraclavicular em 1 e submentoniana em 1); hepatomegalia em 6 pacientes, esplenomegalia em 3 pacientes; massas intrabdominais em 3 pacientes, ascite em 3 pacientes; lesões cutâneas em 2 pacientes; lesões ósseas em 1 paciente e icterícia também em 1.
O radiograma de tórax evidenciou alargamento do mediastino em 7 doentes, infiltrados em ambos os lobos inferiores de um menino de 8 anos, derrame pleural extenso em menina de 13 anos. Em cinco crianças não foi evidenciada alteração radiológica. Uma menina de 3 anos de idade apresentou lesões osteolíticas difusas nos arcos costais, cintura escapular, tíbia e crista ilíaca.
Serão feitas algumas considerações sobre a terapêutica da PCM, porém de início, repetindo Osler, diríamos que as três etapas principais do tratamento de qualquer doença são, primeiramente, o diagnóstico precoce, em segundo lugar o diagnóstico "precoce", seguido de diagnóstico "precoce". Na verdade, a melhor forma de abordagem terapêutica prende-se ao diagnóstico precoce e à individualização, com avaliação criteriosa do espectro clínico da doença no paciente em questão. O estadiamento clínico-laboratorial e por imagens é fundamental na caracterização da gravidade, extensão e prognóstico da moléstia (46, 47). Nas formas severas ou graves, pensamos que, no mínimo, duas drogas antifúngicas devam ser associadas, pelo menos no início da terapêutica, e, nos casos de diarréia, síndrome disabsortiva, edemigênica ou mesmo de envolvimento de gânglios intestinais e intra-abdominais, situação em que a absorção possa estar comprometida, a via de administração deverá ser a venosa, particular e especialmente nas enterites pelo fungo.
A correção da desnutrição deve ser feita a todo custo, assim como o tratamento da anemia, condições parasitárias associadas ou infecções outras existentes ( 46, 47).
Associações tais como a anfotericina B e sulfametoxazol + trimetoprim (SMZ+TMP) ou anfotericina B e cetoconazol ou itraconazol, devem ser tentadas em formas graves da PCM infanto-juvenil, com monitorização adequada da bioquímica sanguínea, dosagens de eletrólitos e provas hepáticas. Estas propostas necessitam de estudos prospectivos bem controlados e suas eficácias deverão ser avaliadas bem como outros parâmetros como toxicidade, custos, recaídas, etc.
Por outro lado, devemos estar atentos para as avaliações imunológicas, clínicas e laboratoriais destes enfermos, pois, não raramente, nas formas graves, as respostas imunes, não só específicas ao fungo como gerais, estão seriamente comprometidas, fazendo com que outros recursos terapêuticos, como os imunoestimuladores e imunorreguladores devam ser usados, em muitas ocasiões com resultados muito bons ( 46 , 47).
Nas formas moderadas ou leves, as melhores opções terapêuticas de que dispomos são a monoterapia inicial com anfotericina B ou a combinação SMZ+TMP por tempo prolongado, sulfadiazina também por tempo longo (dois anos, - está praticamente abandonada como terapêutica nestas formas de PCM), o cetoconazol por cerca de um ano e, principalmente, o itraconazol por nove meses ou mais, na dependência da evolução clínica, da tolerância, dos problemas econômicos, da adesividade e, sobretudo, de seguimentos bem conduzidos. A associação SMZ+TMP somente deverá ser usada nas formas leves da PCM infanto-juvenil e por tempo longo, com vigilância evolutiva muito bem feita. Em alguns enfermos com formas moderadas ou até graves de PCM infanto-juvenil, a associação SMZ+TMP poderá ser usada isoladamente por seis a 12 semanas, por via venosa, como início de tratamento, em substituição à anfotericina B, por ser esta às vezes induzidora de efeitos colaterais que proíbem sua utilização, continuando-se o tratamento com o itraconazol de preferência.
Muitas perguntas permanecem sem respostas tais como: para caso individualizado qual ou quais as melhores formas de tratamento? Qual o tempo ótimo de tratamento para cada doente? Por quanto tempo, no mínimo, a criança deverá ser acompanhada? A resposta clínica boa ou excelente significa cura micológica? As recaídas freqüentes significam tratamento inadequado? significam falta de adesividade ao mesmo? deficiência de respostas imunes do paciente? Fatores econômicos sociais e educacionais têm relevância importante nas recaídas? Em que níveis? As reinfecções exógenas têm importância nas recaídas? Qual o papel da resistência do P. brasiliensis nas dificuldades do tratamento e nas recaídas? É possível esterilizar as lesões com os atuais recursos terapêuticos? São confiáveis os testes de pesquisas de antígenos e anticorpos no soro dos pacientes como critério de evolução para a cura? Existem realmente critérios de cura confiáveis?
Drogas mais potentes, menos tóxicas e mais eficazes devem ser pesquisadas, testadas e em estudos controlados prospectivos e a custos acessíveis.
Design e Desenvolvimento: Equipe de Desenvolvimento Web do C.P.D.
Contato
Mapa do Site