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TRABALHO ORIGINAL

Prevalência de Infecção pelos vírus "B" e "C" da Hepatite (HBV e HCV) em pacientes com infecção pelo vírus B e C da Imunodeficiência Humana (HIV)

Gláucia G. Souza Ferraz

• Médica-Residente em Cirurgia Gera

Jacqueline A. de Menezes

• Chefe do Serviço de Doenças Infecto-Parasitárias - D.I.P. - H.S.E. - M.S. - R.J.

Jorge Luiz D. Gazineo

• Colaborador - D.I.P. - H.S.E. - M.S. - R.J.

Luiz Fernando C. Passoni

• Colaborador - D.I.P. - H.S.E. - M.S. - R.J.

Mônica P. M. Lessa

• Colaborador - D.I.P. - H.S.E. - M.S. - R.J.

Paulo de Tarso A. Pinto

• Colaborador - D.I.P. - H.S.E. - M.S. - R.J.

Renato Pereira Lima

• Colaborador - D.I.P. - H.S.E. - M.S. - R.J.

RESUMO

A soro-prevalência de HBV e HCV foi analisada, a partir de dados de prontuário, em 238 pacientes HIV positivo em acompanhamento no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE), dos quais 211 tinham disponíveis os resultados sorológicos para hepatite B e C. Entre estes a mediana de idade foi de 40 anos; 66,8% eram do sexo masculino. A principal categoria de exposição ao HIV foi a sexual (83,9% dos casos). A transfusão de sangue foi a via de aquisição em 7,5% dos casos e o uso de drogas injetáveis ilícitas (UDI) em 2,3%. No total, 109 pacientes (51,5 %) tinham algum marcador de infecção pelo HBV. No momento da sorologia, 3,3% dos pacientes (7/211) eram HBs Ag positivo. Seis tinham infecção crônica e um tinha antiHBc IgM. Sessenta e nove pacientes (32,7% de 211) tinham evidência de infecção passada pelo HBV (antiHBs + antiHBc). Os demais 22 (10%) tinham apenas antiHBc. Interessante notar que outros 11 pacientes (5,2% do total) apresentavam imunidade adquirida por vacina. O antiHCV estava presente em 8,9% dos pacientes (18/202). Um paciente tinha co-infecção pelos vírus B e C. Destes 18 pacientes, seis (33,3%) eram usuários de drogas ilícitas injetáveis e quatro (22,2%) eram hemotransfundidos. Em contraste, dos 109 pacientes com marcadores de infecção pelo HBV, apenas cinco (4,5%) eram UDI e seis (5,5%) eram hemotransfundidos.

PALAVRAS-CHAVE : o-infecção, HIV, hepatite B, hepatite C.

ABSTRACT

We performed a retrospective analysis of 238 charts from HIV+ outpatients attending the Infectious Diseases clinic of Hospital dos Servidores do Estado (Rio de Janeiro) to assess the prevalence of Hepatitis B and C co-infections. Serological markers (results) were available for 211 patients. Of these 66.8% were male, 83.9% had acquired HIV infection by sexual transmission, 7.5% were blood transfusion recipients and 2.3% were intravenous drug users. Median age was 40. One hundred and nine (51.5%) had evidence of previous exposure to hepatitis B and/or hepatitis C virus. Seventy nine (32.7%) had reactive anti-HBs and anti-HBc; seven (3.3%) had HBsAg, one of whom had evidence of recent infection (reactive anti-HBc IgM); 22 (10%) had only anti-HBc; 11 (5.2%) had received immunization and showed only anti-HBs. Eighteen patients (8.9%) were anti-HCV positive (one was co-infected with hepatitis B). Of these 18 patients, six (33.3%) were intravenous drug users and four (22.2%) blood transfusion recipients. Among 109 patients with markers of infection HBV, only 5 (4.5%) were IV drug users and 6 (5.5%) were recipients of blood transfusions.

KEYWORDS : co-infection, HIV, hepatittis B, hepatittis C.

INTRODUÇÃO

O advento da terapia antiretroviral altamente ativa, conhecida como HAART (da sigla anglo-saxônica highly active antiretroviral therapy), aumentou a expectativa de vida dos pacientes HIV positivo, e com ela também a incidência de algumas doenças oportunísticas, sendo o fígado o órgão mais comumente acometido. Um estudo europeu mostrou que a doença hepática crônica, especialmente aquela causada por vírus hepatotrópicos, está entre as cinco primeiras causas de óbito entre pacientes HIV positivo, usuários de drogas injetáveis, admitidos nos últimos quatro a cinco anos [33]. Segundo Poles e Dieterich [22], metade de todos pacientes infectados pelo HIV são co-infectados com os vírus da hepatite B (HBV) ou C (HCV), o que tem causado um impacto na qualidade de vida, na sobrevida e nos custos com a saúde desses pacientes.

1.1 - HEPATITE B

Entre os pacientes infectados pelo HIV por exposição sexual (homo ou heterossexual), uso de drogas ilícitas endovenosas, ou recepção de hemoderivados no passado, 95% têm evidência de infecção passada pelo HBV (presença de antiHBs ou antiHBc no soro) e cerca de 10 a 15% são portadores crônicos (HbsAg positivo) [12,18].Clinicamente, a infecção pelo HBV pode levar ao estado de portador assintomático, causar hepatite crônica, cirrose hepática ou até carcinoma hepatocelular. O dano hepático associado ao HBV, e o posterior clearance viral, são mediados por imunidade celular. Uma vez que os linfócitos T CD4+ auxiliam esta imunidade, a depressão da função e do número destas células, modifica a história natural da hepatite B. Assim, o risco de infecção crônica pelo HBV é inversamente proporcional ao número de células T CD4+. Logo, podemos correlacionar a intensidade do dano hepatocelular com o vigor da resposta imunológica; quanto mais adequada ela for, maior será a eliminação viral e a injúria hepática (maiores valores de transaminases e maior dano histológico). É o que se observa no paciente imunocompetente. Já nos pacientes com HIV positivo, encontramos uma grande replicação viral do HBV, com altos níveis de HBV DNA, menores valores de transaminases e menor dano histológico. Entretanto, pela maior tendência a cronicidade, há um risco maior de evolução para cirrose e hepatocarcinoma nesses pacientes. Além disso, é importante mencionar que pode haver uma reativação da infecção pelo HBV em indivíduos que já haviam alcançado remissão da mesma (HBsAg negativo e antiHBs positivo), sobretudo após início do esquema HAART [20].

1.2 - HEPATITE C

O HCV foi reconhecido em 1989 e hoje se sabe que a hepatite C é uma das causas mais importantes de doença hepática crônica, que afeta a cerca de 170 milhões de indivíduos em todo mundo [17], sendo cerca de 4 milhões nos Estados Unidos (1,4% da população) e 2,4 milhões no Brasil. Em alguns continentes como a África e a Ásia, a prevalência do HCV na população geral pode variar de 4 a 6%[26]. A prevalência do HCV é particularmente alta em pessoas infectadas pelo HIV, chegando a acometer 30% ou mais destes pacientes [25,36]. Tal achado pode ser devido à da existência de fatores de risco semelhantes para ambos os vírus, principalmente os que envolvem a transmissão por rota parenteral. Quando distribuímos os pacientes por algumas categorias de exposição, a prevalência pode aumentar ainda mais: acima de 80% em usuários de drogas ilícitas injetáveis e de 60 a 90% em hemofílicos [6,25,36]. A transmissão sexual do HCV é controversa, mas se sabe que a prevalência desta infecção é maior em homossexuais masculinos infectados ou não pelo HIV [21]. Tanto a transmissão sexual como a vertical, do HCV, são mais freqüentes em pacientes com HIV positivo. A transmissão perinatal do HCV em mães HIV negativo ocorre em 5 a 6% dos casos [3]. Já nas mães HIV positivo o risco de transmissão do HCV pode variar de 11 a 25% [26].

A prevalência real do HCV entre os infectados pelo HIV nem sempre é facilmente determinada, pois existem flutuações no status sorológico, e mesmo soro-reversão, que é definida como a passagem do status positivo para negativo do anticorpo anti-HCV. Nestes casos, a sorologia anti-HCV (ensaio imunoenzimático) deve ser solicitada mais de uma vez ou deve-se lançar mão de técnicas mais sensíveis como o PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) para detecção do HCV-RNA, quando houver alteração de transaminases e fatores de risco para o HCV [31]. A soro-reversão para o HCV é, duas vezes e meia, mais freqüente entre os co-infectados pelo HIV, quando comparados aos pacientes não infectados pelo HIV [4].

Em geral, a hepatite C aguda é pouco freqüente ou sub-clínica; 75 a 85% dos pacientes se tornam portadores crônicos. Embora a maioria tenha níveis de transaminases elevados, 25 a 30 % destes pacientes mostram transaminases normais [30]. Diante disso, deve se estar atento para o risco de progressão para doença hepática terminal, que não guarda relação com os níveis de transaminases ou com a carga viral do HCV [14,15]. O risco aumenta com o tempo de infecção, o consumo de álcool, a co-infecção por outros vírus e com outras causas de imunossupressão [1,5,8,23]. Em 1999, Justice e cols. [16], estudaram mais de 4000 pacientes infectados pelo HIV e evidenciaram que aqueles com contagem de células T CD4+ acima de 200/mm3, possuem a mesma taxa de sobrevida que aqueles infectados apenas pelo HCV. Além disso, foi visto neste estudo que a principal causa dos óbitos, não relacionada à SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), é a doença hepática.

Existem importantes similaridades entre o HIV e o HCV. Os fatores de risco para a transmissão são semelhantes. Os vírus são constituídos de RNA nos dois casos. Em ambos os casos, resultam em infecção crônica sub-clínica, invadem o sistema imune do hospedeiro e possuem enorme heterogeneidade dos seus genomas (quasispecies) [9,32}. Podem apresentar resistência natural à terapêutica de erradicação viral e possuem altas taxas de replicação viral, com produção diária de bilhões de cópias de HIV e trilhões de cópias de HCV.

A infecção pelo HIV altera a história natural da infecção pelo HCV, tornando esta última mais agressiva do que o habitual. Por outro lado, vários estudos sugerem que o HCV pouco altera o curso do HIV, embora alguns autores demonstrem que na presença do genótipo tipo 1 do HCV haveria uma progressão, mais rápida, para a SIDA e para o óbito. [2,13,28].

Pacientes co-infectados apresentam injúria hepática rapidamente progressiva, além de apresentarem inflamação moderada a severa, progressão mais rápida para fibrose, níveis mais elevados de transaminases, cirrose [29] e descompensação hepática mais freqüentes. Soto e cols.(1997) [35], demonstraram, num estudo de 547 pacientes com infecção pelo HCV adquirido por via parenteral, que o tempo de progressão para cirrose foi de 6,9 anos em pacientes co-infectados por HIV, versus 23,2 anos em pacientes HIV negativo.

Soriano e cols.(2000) [34] demonstraram, em um estudo de coorte com mais de 4000 pacientes HIV positivo, que a infecção pelo HCV está associada a um risco de óbito 50% maior depois de dois anos e meio.

Vários estudos mostraram que os pacientes HIV positivo apresentaram maiores níveis de HCV-RNA sérico. Ghany e cols. (1996) [11] e Soto e cols. (1997) [27] mostraram uma correlação inversa entre os níveis de HCV-RNA e a contagem de células T CD4+.

Esses pacientes apresentam, ainda, alto risco de hepatite fulminante com a reconstituição imune que ocorre após o início da terapia anti-retroviral. Alguns estudos, mas não todos, mostraram que os níveis de transaminases séricas aumentam quando o paciente inicia o esquema HAART [7,10,24,27,37], com o aumento da inflamação lobular e da necrose quando comparados à histologia inicial. Essas alterações seriam, entretanto, reversíveis com a continuação do esquema HAART.

Devido à maior freqüência de co-infecções pelos vírus da imunodeficiência humana e das hepatites B e C, e à maior freqüência de doença hepática terminal nesses pacientes, as hepatites são agora consideradas doenças oportunísticas em pessoas infectadas pelo HIV. Desta forma, resolvemos estudar a prevalência destas co-infecções nos pacientes acompanhados no ambulatório de AIDS do serviço de DIP do HSE, com o intuito de identificá-las e de intervir no melhor momento, para podermos melhorar o prognóstico e qualidade de vida desses pacientes.

2 - MATERIAIS E MÉTODOS

Realizado um estudo retrospectivo, do tipo série de casos em que a coleta de dados foi realizada durante o período de abril a novembro de 2001. Foram avaliados 238 prontuários de pacientes com infecção pelo HIV em acompanhamento no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) do HSE (Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro), dos quais 211 tinham disponíveis resultados sorológicos para hepatites B e C. Com os dados obtidos dos prontuários, foi preenchido um formulário e construído um banco de dados, a partir do qual, foram extraídos os resultados. No formulário constavam as seguintes variáveis: idade, sexo, modo provável de exposição ao HIV, contagem de células T CD4+ e a data de realização deste exame, classificação de acordo com os CDC (Centers for Disease Control) e resultados dos testes sorológicos para HBV e HCV. Os marcadores virológicos avaliados pelo método de ensaio imunoenzimático (ELISA) foram: HBsAg, antiHBs, antiHBc, antiHBc IgM, HbeAg, antiHBe e antiHCV. Todos os resultados reativos foram repetidos.

3 - RESULTADOS

Dos 211 pacientes, 141 (66,8%) eram do sexo masculino e 70 (33,2%) do sexo feminino. Em relação às categorias de exposição ao HIV, 100 (47,4%) eram homens homo/bissexuais, 77 (36,5%) mulheres e homens heterossexuais, 13 (6,3%) usuários de drogas ilícitas injetáveis, 16 (7,5%) tinham recebido hemotransfusão e 5 (2,3%) não tinham categoria definida. A mediana de idade foi de 40 anos. A contagem mediana de células T CD4+ foi de 404/mm3; 39% dos pacientes tinham a SIDA definida.

Cento e nove dos 211 pacientes (51,6%) tinham algum marcador de infecção pelo HBV. Destes, 59 (54,1%) eram homo/bissexuais masculinos, 39 (35,8%) eram heterossexuais, 5 (4,6%) eram usuários de drogas ilícitas injetáveis e 6 (5,5%) eram receptores de transfusão sangüínea. No momento da sorologia, 3,3% dos pacientes (7/211) eram HbsAg positivo, sendo que 6 tinham infecção crônica e 1 tinha antiHBc IgM. Sessenta e nove pacientes tinham evidência de infecção pelo HBV (antiHBs + antiHBc), 22 tinham apenas antiHBc e 11 apenas antiHBs.

A prevalência do antiHCV foi de 8,9% (18 de 202 pacientes) pois 9 dos 211 não tinham antiHCV disponível. Dos positivos, 4 (22,2%) eram homo/bissexuais masculinos, 4 (22,2)% eram heterossexuais, 6 (33,3%) eram usuários de drogas ilícitas injetáveis e 4 (22,2%) eram receptores de transfusão sangüínea (Figura 1). Um paciente era co-infectado com os vírus B e C. As tabelas 1 e 2 mostram os resultados das sorologias para hepatites B e C em pacientes usuários de drogas ilícitas injetáveis e em pacientes hemotransfundidos. É importante notar que nenhum paciente usuário de drogas ilícitas injetáveis era HBsAg positivo, salvo o paciente co-infectado pelos vírus B e C .

Figura 1 Distribuição de 18 pacientes com infecção pelo HIV e antiHCV positivo, segundo a categoria de exposição ao HIV

Figura 2 Distribuição dos principais marcadores de Hepatites B e C em 126 pacientes com infecção pelo HIV

Tabela 1 - Marcadores de hepatites entre 13 Usuários de Drogas Ilícitas Injetáveis

HCV*	6 pacientes	46%
Anti Bc+a	4 pacientes	31%
Anti HBc	1 paciente	8%
Nenhum	nenhum	15%
* Inclui 1 HBsAg

Tabela 2 - Marcadores de hepatites entre pacientes - 16 hemo-transfundidos

HCV	25%
AntiHBc	19%
AntiHBc+antiHBs	19%
AntiHBsAg	6%
Nenhum	31%

4 - DISCUSÃO

Há uma alta prevalência de marcadores para hepatite B na população estudada (51,5%), a maioria em pacientes homo/bissexuais. A literatura refere à de 10 a 15% de infecção crônica pelo HBV em pacientes HIV positivo [12,18,19,22,]; em nosso estudo, 6 pacientes (5,5%) tinham infecção crônica por esse vírus. Mais da metade (63,5%) apresentava evidência de imunidade adquirida por infecção passada, e 10% imunidade adquirida por vacina. Uma quantidade considerável de pacientes (20%) tinha apenas antiHBc isolado. Devemos ficar atentos a este fato, pois, segundo a literatura, a maioria desses pacientes apresenta HBV DNA positivo pelo teste de PCR, e cerca de 36% destes pacientes têm ALT (alanina transferase) alterada. Se isto se verificasse nos pacientes do estudo, a freqüência dos que têm infecção crônica poderia subir para cerca de 30%.

Em relação à hepatite C, evidenciamos alta prevalência entre os usuários de drogas ilícitas injetáveis (46%) e secundariamente, entre os hemotransfundidos (25%), como podemos visualizar nas tabelas 1 e 2. A prevalência não foi significativa entre homo/bissexuais e heterossexuais, o que mostra que a transmissão do HCV por via sangüínea é muito mais importante.

Existem vários problemas a serem enfrentados no que diz respeito aos pacientes co-infectados por esses vírus: aumento da transmissão sexual e vertical do HCV, aumento da carga viral do HCV no plasma e tecidos de co-infectados, aceleração da história natural da hepatite, dano hepático mais grave, desenvolvimento de quasispecies, maior risco de hepatoxicidade com o esquema HAART e pior resposta ao tratamento. Por isso, muitos têm relutado em tratar esses pacientes ou por receio ou pelas limitações no manejo desses doentes. No entanto, devemos superar esses desafios, e principalmente, intervir o mais precoce possível, fazendo a testagem para os marcadores de hepatites virais de todos os pacientes HIV positivo e vacinando aqueles sem evidência de contato prévio com o HBV e o HAV (vírus da hepatite A). Precisamos estar atentos a essas infecções e não deixar que o melhor momento para o tratamento nos escape, pois desta forma diminuímos as complicações, aumentamos a sobrevida e acima de tudo, melhoramos a qualidade de vida dos pacientes.

A preocupação com estes fatos levou o Serviço de DIP do HSE a criar um ambulatório específico para atender a pacientes co-infectados, em conjunto com o Setor de Hepatologia da Seção de Gastroenterologia do Serviço de Clínica Médica do HSE.

5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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