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Trabalho sobre Avaliação da Qualidade da Assistência Hospitalar ao infarto Agudo do Miocárdio no Município do rio de Janeiro

Tese de Doutorado em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ, agosto 2000

Escosteguy, Cláudia Caminha - Médico do Serviço de Epidemiologia do HSE - MS - RJ

RESUMO

O objetivo desta tese foi avaliar a qualidade da assistência hospitalar ao infarto agudo do miocárdio (IAM) no município do Rio de Janeiro, considerando a aplicabilidade do uso dos dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), o perfil de uso das tecnologias diagnósticas e terapêuticas e a variação no risco de morte hospitalar, a partir do banco de dados do SIH e de uma amostra aleatória de prontuários médicos estratificada por hospitais. A confirmação do diagnóstico principal de IAM digitado no SIH foi satisfatória, assim como a precisão das variáveis demográficas (sexo, faixa etária), de processo (uso de procedimentos) e de resultado (óbito) digitadas. Na amostra de prontuários, a variação, entre as naturezas jurídicas dos hospitais, do perfil de uso de intervenções diagnósticas e terapêuticas foi maior do que a variação da estrutura de gravidade. Algumas intervenções com eficácia documentada foram subutilizadas na amostra (trombolíticos IV, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e nitratos IV), enquanto o uso de bloqueadores de cálcio, sem eficácia documentada por evidência científica, foi bastante difundido. A letalidade hospitalar foi 20,6% na amostra (IC 95%=16,7-25,0); os fatores associados ao risco de óbito foram estudados através de modelagem logística; não foi detectado efeito randômico significativo no nível dos hospitais. A modelagem documentou, na amostra, um efeito de redução na chance de óbito hospitalar associado ao uso de ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio. O uso de padrões empíricos desenvolvidos a partir da modelagem identificou óbitos não esperados em pacientes com baixo risco estimado, cuja revisão apontou para problemas de qualidade da assistência. Apesar de não ter o melhor desempenho, o modelo construído a partir do SIH surgiu como uma alternativa interessante, frente à sua ampla disponibilidade. A subutilização de intervenções com eficácia documentada em reduzir a mortalidade pós-IAM, associada à identificação de óbitos não esperados em casos com evidências de problemas na assistência, sugerem que seja possível esperar maiores benefícios da assistência hospitalar ao IAM no município do Rio de Janeiro.

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate the quality of acute myocardial infarction (AMI) hospital care in the municipal district of Rio de Janeiro, considering the pertinence of using the administrative database of the Brazilian health system - the Hospital Information System (SIH), the patterns of use of diagnostic and therapeutic technologies, and the variation in the hospital mortality risk, through the utilization of the SIH database and a stratified random sampling of medical records. The confirmation of the acute myocardial diagnosis in the SIH database was satisfactory, as well was the precision of demographic (sex, age), process (use of medical procedures) and result (hospital death) variables present in the database. In the medical records sample, it was observed a greater variation in patterns of diagnostic and therapeutic technologies use than in patterns of disease severity. Some interventions with proven efficacy were underused (thrombolytics, aspirin, betablockers and intravenous nitrates), but the use of calcium channel blockers - which do not have proven efficacy in AMI - was quite disseminated. Hospital mortality was 20,6% (95% CI=16,7-25,0) in the sample; the factors associated to hospital death risk were studied through logistic modeling; no random effects were detected at the hospital level. The logistic model detected a benefic effect in reducing the chance of hospital death associated to the use of aspirin, betablockers and angiotensin converting enzyme inhibitors in the sample. Empirical patterns developed through logistic modeling were used to detect non expected deaths in patients with estimated low risk of death; the revision of these non expected deaths identified some problems in the quality of care. Even though the administrative database model had limitations, its use could be interesting for its great availability. The under utilization of technologies with proven efficacy and the identification of non expected deaths possibly related to problems of medical care, suggests that greater benefices could be expected from the acute myocardial hospital care in the municipal district of Rio de Janeiro.