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Manual do Residente

1. Uma palavra inicial
2. Jornada de treinamento
3. Atribuições do Médico-Residente em Clínica Médica
4. Atribuições do Médico-Residente em Especialidades
5. Atribuições do Plantonista
6. Termo de Compromisso
7. Rotinas - Internação
8. Rotinas de Isolamento
9. Óbito
10. Ambulatório
11. Procedimentos diagnósticos

Pré-requisitos obrigatórios:

1. Registro – se o paciente não tem registro, será feito na Sala de Internação, mediante apresentação de uma cédula de identidade.
2. Laudo médico para emissão de AIH (chamado simplesmente de AIH) – o “médico solicitante” deverá ser do HSE, e preencher todos os campos de sua competência.

Os campos referentes ao CPF do médico responsável e assinatura do médico responsável são de competência da chefia do Serviço.

O número do código do “procedimento solicitado” ao lado do campo do “médico solicitante” e o código do CID encontram-se nas Tabelas na sala da Chefia do Serviço, não podem ser retirados de lá.

Lembrar que na parte inferior da “AIH”, nos campos “procedimento solicitado” e “diagnóstico inicial”, deverão ser preenchidos por extenso, em correspondência com os números dos códigos respectivos. Não esquecer de colocar a filiação do paciente, o nome do responsável e o telefone de contacto.

Observação. - pacientes internados para procedimentos que exigem internação de até 24 horas, para fins de faturamento deverão receber o código numero 72.500.00.0 (diagnóstico ou primeiro atendimento em Clinica Médica).

Observação 2. - o hospital não está credenciado no Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC-CANCER), que inclui a quimioterapia. Os pacientes oncológicos deverão receber o código número 85.500.87.0 (intercorrências clínicas de pacientes oncológicos). Em ambos os casos, como nas demais AIHs, o “diagnóstico inicial” e o CID são da patologia básica.

3. Sala de Internação (SI)
   A “AIH” completa será encaminhada a SI, através da enfermagem da Unidade do andar, que entrará em contacto com o paciente, convocando-o para a internação. Ao chegar naquela sala, o paciente será registrado (se ainda não tiver número de registro) e encaminhado à Unidade de Internação do Serviço.
4. Admissão na Unidade de Internação do Serviço
   Ao chegar ao 4º andar, o paciente será encaminhado ao leito pela enfermagem, que comunicará ao médico responsável a chegada do paciente. Até às 16hs, o responsável pela admissão é o médico residente do leito, isto é, aquele que acompanhava o doente que ocupava aquele leito, e/ou o residente de especialidade (quando o paciente se interna já com diagnóstico definido); após às l6 hs os plantonistas são os responsáveis da admissão, que obedecerá a rotina do fluxograma.
5. Acompanhamento do paciente
   No primeiro dia útil após a admissão o paciente passará a ser da responsabilidade da equipe da rotina, obedecendo ao roteiro seguinte:
1. Avaliação médica – realizada pelo médico-residente e estafe. Constará de :

   - história clínica detalhada e exame físico minucioso, transcritos no impresso próprio;

   - discussão do caso pela equipe e planejamento estratégico para o diagnóstico. Deverão ser utilizados todos os recursos diagnósticos disponíveis. Se algum procedimento não for possível de execução no hospital, informar-se junto à chefia imediata ou à Divisão Médica acerca da possibilidade de sua realização fora do hospital, e de como proceder. Sempre que solicitar um exame ou um parecer, fornecer toda informação necessária para a correta execução do exame e sua interpretação.

   - monitorar o paciente grave ou submetido a procedimento invasivo com avaliações clínicas a curtos intervalos, observação de drenos, secreções, incisões, curativos, complicações e o seu manuseio etc, registrando os dados significativos na papeleta.

   - planejamento terapêutico.

   - informar ao paciente ou familiar, quando apropriado, sobre sua doença sobre os procedimentos diagnósticos e terapêuticos a que será submetido. É necessário também obter o consentimento, do paciente ou familiar, por escrito, para a realização de procedimentos invasivos, atos cirúrgicos e participação em pesquisas.

   - visita diária – além da informação dada pelo próprio paciente sobre sua evolução, o exame físico deverá ser completo, especialmente nos casos ainda sem definição, pois um achado novo poderá ser fundamental para o diagnóstico.

   A análise de resultados dos exames complementares e a necessidade de novos exames será discutida pela equipe. Os pacientes graves deverão também receber visita e serem prescritos nos finais de semana, em escala de rodízio entre os médicos-residentes.

   ATENÇÃO – O NOME DO PACIENTE, O NÚMERO DO REGISTRO, O NÚMERO DO LEITO, A ASSINATURA LEGÍVEL E O CRM DO MÉDICO DEVERÃO CONSTAR EM TUDO AQUILO QUE SE REFERE AO PACIENTE.

2. Cuidados de enfermagem – elementos indispensáveis aos cuidados dos pacientes, pois a equipe de enfermagem realiza as ações terapêuticas prescritas e o atendimento nas 24 horas. A identificação da necessidade de cuidados de enfermagem é realizada por um enfermeiro experiente.
3. Assistência nutricional – a avaliação nutricional deverá ser feita em todos os pacientes. É obrigatória naqueles com patologias ou condições especiais, em que a nutrição é uma medida terapêutica realizada por profissional qualificado, nutricionista. Compõe-se de vários processos que identificam as necessidades e permitem o planejamento da dietoterapia. O suporte nutricional adequado será alcançado através de uma abordagem multidisciplinar integrada.
4. Avaliação social – o assistente social do Serviço deverá entrevistar cada paciente internado, tomando as medidas de sua competência adequadas a cada caso e prosseguir o acompanhamento.

   OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: durante a internação, todo procedimento diagnóstico ou terapêutico fora da rotina (ex: biópsia, punções, transfusões de sangue ou derivados, Tomografia Computadorizada, etc.) deverá ser registrado no impresso “ Laudo médico para solicitação de Recursos e Condições Especiais ”, bem como a “Mudança de procedimento” quando forem diferentes o “Procedimento solicitado” e o “Procedimento realizado”.

5. Longa permanência – Sempre que a permanência do paciente ultrapassar o dobro do tempo autorizado pelo procedimento solicitado (na tabela de códigos de procedimentos, ao lado do número do procedimento está o tempo de permanência autorizado) dever-se-á solicitar a longa permanência, preenchendo-se o impresso de recursos especiais escrevendo-se a justificativa
6. Alta hospitalar – Preencher todos os campos do formulário impresso específico, nos locais de competência do médico. No verso deverá ser feito um resumo da internação. Entregar o prontuário na sala da chefia do Serviço até às 11 horas. No caso de transferência para outro Serviço, ou de ocorrência do óbito , esta mesma rotina de conduta deverá ser seguida.

   IMPORTANTE – Ao receber alta o paciente deverá ter agendada sua consulta ambulatorial para prosseguimento de seu acompanhamento.